Ортез при разрыве ахиллова сухожилия

Операции на ахилловом сухожилии: показания, проведение, реабилитация



Операция на ахилловом сухожилии производится в случае разрывов, вызванных механическим повреждением или вследствие дегенеративных изменений сухожилия и считается методом выбора, хотя консервативное лечение по-прежнему применяется некоторыми специалистами.

Оглавление:

Ахиллово сухожилие — самое мощное в теле человека. Оно располагается в задней части голени, образуется при объединении сухожилий камбаловидной и икроножной мышц, крепится к пяточной кости и участвует в сгибании стопы в голеностопном суставе.

В процессе эволюции сухожилие образовалось для прямохождения, без него человек бы не смог удерживать вертикальное положение тела и ходить на ногах, а тем более выполнять сложные движения в голеностопе. Несмотря на свою силу и мощность, сухожилие можно считать одним из слабых мест голени, не зря и название его связано с героем мифов Ахиллом, который был ранен именно в это место, потеряв свою немыслимую силу.

Разнообразные механические воздействия способны вызвать разрыв ахиллова сухожилия. Таким травмам подвержены спортсмены — гимнасты, футболисты, танцоры, ноги которых испытывают значительную нагрузку. В повседневной жизни разрыв может случиться при соскальзывании со ступенек, падении на ногу с вытянутым носком, подпрыгивании на разогнутой ноге, когда мышцы голени резко сокращаются.

Среди разрывов всех сухожилий на долю ахиллова приходится более трети случаев. Нередко травма происходит у лиц среднего и зрелого возраста, время от времени посещающих тренажерный зал и занимающихся спортом бессистемно. Переоценивая свои возможности (ведь организм еще молодой!), тренирующийся не учитывает уже начинающихся после 30 лет дегенеративных изменений, и сухожилие получает большую нагрузку, чем ему по силам. Так происходит разрыв.



Также к повреждениям ахиллова сухожилия склонны те, кто пренебрегает разминкой, сразу переходя к сильным нагрузкам на мышцы. Недостаточно подготовленный связочный аппарат страдает от резких мышечных сокращений, и сухожилие разрывается.

Традиционно при разрывах ахиллова сухожилия применяется и консервативное, и хирургическое лечение. Показания к консервативному лечению ограничены случаями, когда разрыв неполный, травма закрытая, концы сухожилия не разошлись при значительное расстояние ввиду быстрого обращения за помощью и иммобилизации.

Консервативный путь лечения выбирается тогда, когда к операции есть серьезные противопоказания либо пациент отказывается от нее сам, не планируя ни спортивные занятия, ни активный образ жизни (к примеру, пожилые люди, перемещающиеся в ограниченном пространстве квартиры и максимум выбирающиеся на прогулку около дома). Всем остальным лучше сделать операцию, и чем быстрее — тем лучше.

Анализ результатов консервативной терапии показывает, что во многих случаях даже после длительной иммобилизации ноги не происходит никакого срастания сухожилия, а пациент, уже настрадавшийся от обездвиживания, вынужден идти на операцию. В других случаях сросшееся само по себе сухожилие теряет силу из-за рубцовых изменений, в результате чего происходят повторные разрывы, которые требуют только оперативного лечения.

На сегодняшний день хирургическая операция на сухожилии ноги считается методом выбора при разрыве ахиллова сухожилия. Только своевременное восстановление целостности этой анатомической структуры может помочь обрести ноге подвижность, близкую к норме.



Показания и техники оперативного лечения травм ахиллова сухожилия

Операция на ахилловом сухожилии должна быть проведена в кратчайшие сроки с момента травмы, поэтому лучше сразу же отправиться в травмпункт или хирургический стационар. Считается, что удовлетворительный результат можно получить в том случае, когда прошло не более недели с момента разрыва, но в первые часы эффект от сшивания будет наилучшим.

Чем дольше травмированный выжидает время, тем дальше расходятся концы сухожилия под действием сокращений мышц голени. Помимо увеличения расстояния между сухожильными концами, которые после 3-4 недель уже сопоставить попросту невозможно, происходят дегенеративные изменения, концы «ахилла» подвергаются так называемому размочаливанию, напоминая рыхлые лохмотья, которые и не сопоставятся, и не срастутся быстро и правильно.

Операция при разрыве ахиллова сухожилия проводится под общим наркозом, местным обезболиванием, спинальной анестезией. Одним из лучших и безопасных методов обезболивания считается проводниковая анестезия, когда анестетик (тримекаин, лидокаин) вводится в седалищный нерв.

Выбор конкретного метода восстановления целостности сухожилия зависит от индивидуальных особенностей и запросов пациента, характера травмы, давности ее получения:

  • Подкожный шов оправдан у молодых пациентов с травмой не дольше 7 суток назад, когда концы сухожилия сопоставляются полностью или расходятся не более, чем на полсантиметра;
  • Открытый шов с пластикой сухожилием подошвенной мышцы показан людям молодого возраста с большими функциональными запросами (спортивные занятия) в случаях, когда с момента разрыва прошло более недели, концы сухожилия не сопоставляются на расстояние менее 0,5 см или имеет место их смещение;
  • Пластика ахиллова сухожилия при помощи фасции икроножной мышцы проводится при давности травмы свыше 3 недель, при сильном разволокнении концов сухожилия, лицам, занимающимся спортом профессионально.

Противопоказаниями к операции на ахилловом сухожилии служат плохое общее самочувствие пациента, декомпенсированная патология внутренних органов, тяжелые нарушения свертываемости крови, неудовлетворительное состояние тканей голени, препятствующее адекватной регенерации послеоперационных швов, местная инфекция кожи и подкожного слоя.



Классическая открытая операция

Открытая классическая операция при разрыве ахилла проводится относительно редко, поскольку имеет серьезные недостатки — высокий риск осложнений, грубые рубцы, значительный косметический дефект, но при большом расстоянии между концами травмированного сухожилия другие способы могут быть невозможны технически.

При открытой операции оперируемый лежит на животе, стопа свисает с края операционного стола. Проводится один из видов анестезии, после чего хирург делает длинный разрез над зоной разрыва досм. Предпочтительнее линию разреза располагать медиальнее (кнутри) от средней линии голени, так как при этом уменьшается вероятность повреждения крупных нервов.

Кожа и мягкие ткани рассекаются продольно, затем выделяются концевые фрагменты разорванного сухожилия, очищаются и подготавливаются к сшиванию путем удаления нежизнеспособных участков. Оба участка сухожилия сопоставляются как можно ближе и ровнее, прошиваются специальными прочными нитями и подтягиваются с их помощью на максимально близкое расстояние.

После сшивания сухожильных концов накладываются дополнительные П-образные швы, а мягкие ткани ушиваются в обратном порядке. При необходимости в ране оставляют резиновые дренажи либо ее зашивают наглухо. После операции обязательна фиксация ноги лонгетой с умеренным подошвенным сгибанием.

Видео: пример операции при разрыве ахилла

Пластика по Чернавскому

Другим вариантом оперативного устранения травм ахиллова сухожилия является пластика по Чернавскому. Необходимость в пластических операциях возникает при сильном разволокнении концов ахилла, значительном их расхождении при тракции мышц, застарелых травмах, когда в зоне нарушенной целостности произошли серьезные дегенеративные изменения и рубцевание.



При операции по Чернавскому больной лежит в такой же позе, как и при открытом сшивании сухожильных концов, анестезия аналогична таковой при классическом типе вмешательства, доступ — продольный над зоной дефекта. После осмотра сухожильных концов хирург из апоневроза икроножной мышцы формирует лоскут до 8 см длиной и шириной около 2 см. Концы ахилла сближаются нитями как при классической операции, но могут быть сложности с их сопоставлением — расстояние может остаться более полусантиметра. Далее лоскут апоневроза перекидывается вниз над местом разрыва и фиксируется, посредством чего увеличивается прочность почти вдвое, но трудности могут возникнуть при накладывании швов из-за увеличившейся толщины сухожилия.

пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому

Способы уменьшить частоту осложнений и операционную травму — это использование спицы Киршнера, введенной через ближний фрагмент сухожилия, прошивание дальнего конца ахилла через кожные проколы в области бугра пяточной кости, проведение нитей через канал пяточной кости в случае низко расположенных разрывов.

Помимо пластики по Чернавскому, существуют и другие способы укрепить ахиллово сухожилие — с использованием двух сухожильных лоскутов по Lindholm, других сухожилий, синтетических материалов.

Щадящие методы лечения

Подкожный шов ахиллова сухожилия можно считать одной из наиболее малотравматичных типов операций, которая показана только при свежих разрывах давностью не более недели. При этой операции в длинном разрезе нет необходимости, доступ осуществляется через разрез длиной около двух сантиметров над зоной разрыва. Через полученное отверстие удаляются кровяные свертки, а затем производятся проколы на 4-6 см выше места разреза и на уровне бугра пяточной кости.



Верхняя часть ахилла прошивается нитями в поперечном направлении, при этом нити выводятся в основную рану, а затем проводятся в отверстия в области пяточной кости и затягиваются после сгибания стопы. Далее ушиваются оболочки сухожилия, подкожный слой и кожа, а стопа после операции фиксируется в положении умеренного сгибания.

Чрескожные швы подразумевают прошивание разорванных концов сухожилия без разрезов, через кожные проколы. Эта операция малотравматична, но имеет существенный недостаток — хирург не видит самого сухожилия, поэтому есть риск того, что концы его будут сопоставлены недостаточно точно. Помимо этого, идущая фактически вслепую нить может пройти через икроножный нерв и повредить его, а если концы сухожилия перекручены, то о хорошей восстановлении функции ахилла не может идти речи.

Сшивание сухожилий возможно и при помощи специальных приспособлений, которые минимизируют риск повреждения нерва и перекручивания фрагментов ахилла. К примеру, система Ахиллон наподобие прищепки фиксирует разорванные концы стык-в-стык, а через отверстия этого устройства в поперечном направлении проводятся сшивающие нити. Повреждение икроножного нерва исключено.

Послеоперационный период и осложнения

Каким бы хорошим ни казался способ оперативного лечения, осложнения вмешательства все же происходят. Каждый пациент должен знать, что былой силы в сухожилии не будет уже никогда, поэтому повторный разрыв весьма вероятен даже при кажущихся небольшими нагрузках.

Вероятность осложнений послеоперационного периода зависит от масштаба травмы, ее давности на момент операции, общего состояния пациента и тканей в зоне операции. Возможны:

  1. Инфицирование послеоперационной раны;
  2. Некроз кожи в месте прохождения нитей и несостоятельность шва;
  3. Сильное рубцевание;
  4. Большой косметический дефект;
  5. Ограничение подвижности стопы;
  6. Повреждение икроножного нерва.

Реабилитация после сшивания ахиллова сухожилия длительная, самое меньшее, на что должен рассчитывать пациент — полтора месяца иммобилизации ноги, а при осложнениях этот период становится еще дольше. В это время пациент передвигается с помощью костылей. Прекрасной альтернативой гипсовым лонгетам считаются современные ортезы (брейсы) из синтетических материалов, которые более легкие по сравнению с гипсовыми и имеют возможность регулировки угла наклона стопы.

В послеоперационном периоде для купирования боли назначаются анальгетики, при инфекционных осложнениях или высоком их риске показана антибиотикотерапия. При открытой операции введение антибиотиков начинают перед вмешательством и продолжают еще неделю после него. Для улучшения регенерации и трофики на этот же срок назначаются сосудистые препараты (актовегин, пентоксифиллин). Сразу же после операции на ногу накладывается гипсовая лонгета с умеренным подошвенным сгибанием ноги в голеностопном суставе.

Обычно пациент наблюдается в стационаре несколько дней, но при неосложненном разрыве может быть отпущен домой уже на следующий день. Высокая лонгета от стопы до середины бедра накладывается на три ближайших недели, после чего меняется на короткую («сапожок») еще на такое же время.

На протяжении первых полутора месяцев после снятия фиксирующих лонгет или ортезов рекомендовано ношение каблука не менее 2,5 см, чтобы стопа находилась в состоянии подошвенного сгибания. Такая позиция помогает предупредить чрезмерное растяжение сухожилия и повторный разрыв.

Восстановление после оперативного лечения разрывов ахилла продолжается в среднем 2,5 месяца, по истечении которых больничный лист закрывается и возобновляется трудовая деятельность. Если пациент занимается спортом, то к занятиям можно вернуться не ранее, чем через полгода после операции.

При реабилитации и врач, и пациент сталкиваются с двумя противоположными условиями успешного восстановления. С одной стороны, поврежденную ногу нельзя слишком нагружать, с другой — длительная иммобилизация отрицательно сказывается на состоянии мышц, суставов, нервов.



Для достижения наилучших результатов восстановления современные специалисты рекомендуют:

  • Отказаться от длинной лонгеты, ограничившись короткой сразу после операции, что позволяет совершать движения пальцами и в колене;
  • Первую неделю после операции выполнять упражнения пальцами стопы и постепенно разгибать ногу в коленном суставе;
  • Начиная со второй недели при хорошем заживлении несколько раз в день снимать лонгету и делать массаж стопы и голени, а также движения стопой до того момента, пока они безболезненны — это позволяет постепенно привести стопы в нейтральное положение;
  • К концу первого месяца, после выведения стопы в нейтральное положение, при использовании ортеза совершать полную нагрузку на стопу, но постепенно, в течение нескольких дней;
  • Через полтора месяцев переходить на обычную обувь, но каблук должен быть не менее двух сантиметров;
  • Через три месяца начинать небольшие пробежки, через полгода — возвращаться к привычным физическим нагрузкам.

Такая система реабилитации позволяет минимизировать период, когда пациент вынужден пользоваться костылями и носить лонгету, максимум до трех недель. Конечно, обязательными условиями будут способность прооперированного четко следовать всем врачебным назначениям и высокий уровень сознательности.

Помимо физической реабилитации, проводится физиотерапия, направленная на ликвидацию послеоперационного отека, улучшение трофики и восстановление работы мышц. Может быть использован массаж, магнитотерапия, УВЧ, электромиостимуляция. Вибромассаж и любые процедуры с гидрокортизоном противопоказаны.

Разрыв Ахиллова сухожилия

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Разрыв Ахиллова сухожилия

Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине.

Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчинлет, эпизодически занимающихся спортом.



Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.

Анатомия ахиллова сухожилия.

Ахиллово сухожилие является самым крупным и мощным сухожилием человеческого тела и формируется путём слияния сухожилий камболовидной мышцы, латеральной и медиальной головки икроножной мышцы. Кровоснабжение осуществляется ветвями задней большеберцовой артерии.

Симптомы разрыва ахиллова сухожилия.

При разрыве ахиллова сухожилия пациенты часто говорят о том что они услышали щелчок или треск, с последующей острой болью по задней поверхности нижней трети голени. Сразу после травмы нормальная ходьба становится невозможной, больной не может встать на мысок больной ноги. Через некоторое время появляется отёк и кровоподтёк в месте разрыва распространяющийся на пяточную область.

Диагностика разрыва ахиллова сухожилия.

После сбора анамнеза с указанием типичного механизма травмы приступаем к осмотру. Помимо отёка и кровоподтёка важным диагностическим критерием является угол который расслабленная стопа принимает в положении сгибания в коленном суставе до 90 ° по сравнению со здоровой стороной. В норме этот угол составляет 15-25° и он одинаков с обеих сторон.

При пальпации часто удаётся обнаружить дефект, увеличивающийся при тыльном сгибании стопы.

Определяется значительное снижение силы подошвенного толчка, однако небольшая часть силы может сохраняться за счёт сохранных мышц синергистов. Провокационный тест (тест Томпсона, Thompson) является одним из немногих функциональных тестов, имеющих реальное практическое применение при разрывах Ахиллова сухожилия.



В хронических случаях определяется атрофия мышц голени (камболовидной и икроножной), но дефект часто не определяется уже через 1-2 недели после травмы, так как он заполняется грануляционной тканью. Сила подошвенного толчка при этом не восстанавливается, так как длина ахиллова сухожилия значительно увеличивается, что делает невозможной передачу тяги икроножной мышцы.

Клинический осмотр и применение диагностических тестов позволяют точно установить диагноз у 70% больных. На помощь специалисту приходят такие методы как сонография (УЗИ) и МРТ. Сонография – очень точный, быстрый, малоинвазивный и дешёвый метод диагностики разрывов ахиллова сухожилия – но только в руках опытного специалиста. Позволяет отличить частичные и полные разрывы.

Опытный специалист может быть с успехом заменён на качественное программное обеспечение и использование высокопольного МРТ.

Необходимо отметить, что несмотря на высокую разрешающую способность и общедоступность, кажущуюся простоту клинической картины, разрывы ахиллова сухожилия не диагностируются своевременно у 25% пострадавших. По этой причине следует уделять особенно пристальное внимание всем пациентам, с жалобами на слабость подошвенного толчка и нарушение походки, особенно если травма произошла за несколько недель до обращения.

Лечение разрывов ахиллова сухожилия.

Консервативное лечение является основным видом лечения у пациентов пожилого возраста, пациентов с невысокими физическими запросами. В последнее время в литературе появились указания на то, что консервативное лечение мало уступает по своим отдалённым результатам оперативному, а главное, характеризуется отсутствием риска инфекционных осложнений. Причём лучшие результаты получены в группе пациентов, которым выполнялось функциональное ортезирование а не гипсовая иммобилизация. Минусами консервативного лечения считается более выраженная слабость подошвенного толчка и более длительный период реабилитации по сравнению с оперативным лечением. Наиболее удобно использовать брейс с регулируемым углом голеностопного сустава.



Нагрузку при таком виде иммобилизации можно давать непоследственно после травмы, но в эквинусном положении стопы и с дополнительной опорой на костыли.

Несмотря на результаты последних исследований, показавшие хорошие и отличные результаты грамотного консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, оперативное лечение по- прежнему остаётся наиболее популярным и широко распространённым в группе молодых и активных пациентов.

При острых разрывах (давностью до 3 месяцев) выполняется открытый шов сухожилия конец в конец с использованием шва Краков или любого другого полициклически стабильного и надёжного блокируемого сухожильного шва. Необходимо помнить о необходимости ушивания паратенона, необходимой для восстановления нормального кровоснабжения сухожилия.

Различные модификации чрескожного шва, в том числе с использованием специальных направителей, и под УЗИ контролем, сопровождаются более высоким риском повреждения сурального нерва и риском повторного разрыва по сравнению с открытым швом.

Для открытого сшивания ахиллова сухожилия может быть использован как традиционный параахиллярный или Z-образный доступ так и менее инвазивные поперечные доступы или модификации параахиллярных.



Определённый интерес представляют малоинвазивные методики с использованием современных шовных материалов, таких как Speed bridge, позволяющая получить прочную безузловую фиксацию сухожилия непосредственно к пяточной кости при помощи якорных фиксаторов (https://www.arthrex.com/resources/video/hzc7c9KtFEW9IwFKVPT-4Q/achilles-midsubstance-speedbridge-repair).

В случае застарелых разрывов, когда восстановление функции сухожилия невозможно без восстановления нормальной длины, применяются различные методики сухожильной пластики. К ним относится пластика V-Y, пластика перевёрнутым лоскутом по Чернавскому, по Lindholm, транспозиция сухожилия длинного сгибателя большого пальца (данные техники рассмотрены в статье посвящённой тендиниту ахиллова сухожилия).

Осложнения разрыва ахиллова сухожилия.

Осложнениями консервативного лечения считается более высокий риск повторного разрыва и сращение с удлиннением, приводящее к слабости подошвенного толчка. Однако последние исследования в данной области показали что своевременное и грамотное консервативное лечение редко сопровождается данными видами осложнений и сравнимо по своей эффективности с оперативными методами.

К осложнениям хирургического лечения относятся прежде всего инфекционные осложнения, наблюдающиеся в 5-10% случаев. Такой высокий риск обусловлен прежде всего бедным кровоснабжением области вмешательства. Практика показывает что чем меньший доступ, и чем меньше травматизация мягких тканей происходит во время операции, тем меньше риск.

В случае если разрыв ахиллова сухожилия не был своевременно диагностирован, а также в случаях когда разрыв происходит на фоне уже существующей тенопатии, хирургическое лечение обязательно.



Клинический пример лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия.

С момента травмы прошло 3 недели. Разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован своевременно, в связи с чем произошло его сращение со значительным удлинением. Функция ходьбы при этом была в значительной мере нарушена за счёт практически полного отсутствия силы подошвенного толчка.

Дефект ахиллова сухожилия при этом пальпаторно не определялся.

При клиническом обследовании определяется положительный тест Томпсона. При сжатии икроножной мышцы со стороны повреждения плантарфлексия отсутствует. При сжатии икроножной мышцы со здоровой стороны определяется отчётливая плантарфлексия с амплитудой 30°.

Положительный тест пассивной плантарфлексии стопы. В положении сгибания в коленном суставе 90 °, плантарфлексия стопы со стороны повреждения отсутствует, с неповреждённой стороны плантарфлексия составляет 15°.

Пассивная плантарфлексия отсутствует и в нейтральном положении коленного сустава и стопы.



Было принято решение о выполнении оперативного вмешательства — открытый шов ахиллова сухожилия по Кракову.

Был использован классический медиальный параахиллярный доступ к сухожилию.

Паратенон и эпитенон бережно отслаиваются от ткани сухожилия при помощи сосудистых ножниц, в дальнейшем область шва сухожилия укрывается ими для лучшего кровоснабжения и уменьшения спаечного процесса между ахилловым сухожилием и окружающими мягкими тканями и кожей.

При ревизии определяется значительный дефект ахиллова сухожилия заполненный грануляционной тканью (на протяжении 5 см), что объясняло отсутствие возможности пальпировать дефект.

Грануляционная ткань удалена.



Проверяется возможность сопоставить освежённые концы сухожилия без использования тенопластики.

Выполнен шов ахиллова сухожилия по Кракову с четырьмя ярусами петель. Данный вид блокируемого шва обеспечивает максимально возможную механическую прочность соединения.

Область шва укрыта эпитеноном.

Проведено ушивание паратенона.

В послеоперационном периоде проводилась реабилитация с использованием брейса с регулируемым углом голеностопного сустава. Стопа была фиксирована в крайнем эквинусном положении 2 недели с момента травмы, дозированная нагрузка разрешена непосредственно после операции. В течении последующих 4 недель проводилось постепенно выведение стопы до нейтрального положения. С 6 недели разрешена ходьба с полной нагрузкой без дополнительной опоры, но в брейсе. Переход на обычную обувь через 12 недель после операции. Достигнут отличный клинический результат — пациент вернулся к любительскому спорту.



Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв ахиллова сухожилия и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом ахиллова сухожилия, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Никифоров Дмитрий Александрович

Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

Как «починить» разорванное ахиллово сухожилие

Ахиллово (пяточное) сухожилие — это прочнейшее и крупнейшее сухожилие человека, способное выдержать нагрузку до 350 кг. Такой прочной соединительной тканью природа наградила только Homo sapiens: даже наши ближайшие родственники, большие обезьяны, не имеют столь развитого сухожилия. Это объяснимо — человек прямоходящее существо, следовательно, максимальная нагрузка выпадает на голень, стопу и пятку, что естественно сказалось на строении человеческого мышечно-связочного аппарата. Тем не менее ахиллово сухожилие уязвимо и его разрыв — довольно частая травма.



Разрыв ахиллова сухожилия: симптомы и лечение

История ахиллесовой пяты

Интересна история названия сухожилия. Всем известен фразеологический оборот «ахиллесова пята» — так называют наиболее слабое место человека, некий недостаток, не обязательно физический. Происхождение оборота — в истории древней Греции. Герой греческих мифов Ахиллес был непобедим — эту волшебную силу подарила ему волшебная река Стикс, в которую окунула Ахиллеса при рождении мать. Но вот беда — лишь пятка героя оказалась незащищенной, так как мать держала за нее сына во время омовения. Во время троянской войны Парис, брат Гектора, убитого греками, отомстил за смерть брата, пронзив пяту Ахиллеса стрелой.

И хотя ранение было нанесено Ахиллесу в пятку, понятие «ахиллесова пята» используется сегодня только в переносном смысле. В анатомии же существует прямой научный термин — ахиллово сухожилие.

Строение ахиллова сухожилия

Если рассмотреть анатомию ахиллова сухожилия, то можно увидеть, что оно одним концом крепится к бугру пяточной кости, а другим сливается с апоневрозами трехглавой мышцы, состоящей из икроножной внешней и камбаловидной внутренней мышц.

Виды травм сухожилий

Что же делает ахиллово сухожилие уязвимым?

Такая травма, как полный или частичный разрыв чаще случается у спортсменов, но может быть и в быту.



Сухожильные травмы бывают закрытыми и открытыми.

  • Закрытая травма:
    • Прямой удар:
      • такая травма часто случается у футболистов
    • Непрямая травма:
      • при неудачных прыжках в волейболе, баскетболе и т. д.
      • подскальзывании на ступенях лестницы
      • приземлении с высоты на выпрямленную ногу
  • Открытая травма:
    • Повреждение сухожилия режущим предметом

Механический разрыв

Все травмы в сухожилиях, происходящие по вине слишком больших нагрузок, превышающих запас прочности соединительной ткани, называются механическими.

Механические разрывы происходят:

  • при нерегулярных занятиях спортом
  • больших внезапных нагрузках без предварительной разминки

Воспаление ахиллова сухожилия

Большинство людей обычно растягивает сухожилие и связки, из-за чего они воспаляются и причиняют боль.

  • Постоянные растяжения приводят к появлению микроразрывов и началу дегенеративных процессов в соединительных тканях
  • Боль в ахилловом сухожилии может вызываться тендинитом — это и есть воспаление сухожилия
  • Более сложный случай тендовагинит — воспалительный процесс распространяется на сухожильное влагалище.

Дегенеративный разрыв

Причиной разрыва являются дегенеративные процессы, разрушающие строительный белок соединительных тканей — коллаген, в результате чего происходит их перерождение и окостенение

Дегенеративное поражение сухожилия называется тендинозом.



Тендиноз с последующим разрывом может развиваться по следующим причинам:

  • Хронические заболевания (артроз стопы, тендинит, бурсит)
  • Прием кортикостероидов (гидрокортизона, дипроспана) и фторхинолонов (ципрофлоксацина)
  • Постоянные повышенные нагрузки у спортсменов и у людей физического труда

Дегенеративный разрыв может произойти самопроизвольно, безо всякой травмы

Симптомы разрыва

  • При сухожильном разрыве возникает внезапная боль, аналогичная удару палкой по голени и щиколотке
  • Может слышаться хруст, сопровождающий разрыв
  • Трехглавая мышца ослабляется:
    • невозможно ни вытянуть стопу, ни встать на цыпочки
    • возникает боль при ходьбе
    • стопа и щиколотка отекает

Диагностика разрыва

Врач может диагностировать разрыв, проведя тесты:

  • Сжатие голени здоровой и больной ноги:
    • при сжатии стопа на здоровой ноге должна вытягиваться
  • Введение иглы на входе в сухожильную пластину:
    • при движении стопой игла должна отклоняться
  • Сгибание ног в коленном суставе лежа на животе:
    • носок больной стопы будет находиться ниже, чем у здоровой

Если результаты тестов сомнительны, может быть проведена приборная диагностика:

Рентген, УЗИ или МРТ



Лечение разрыва сухожилия

Лечение может быть консервативным и хирургическим.

Способы консервативного лечения

  • Ногу сроком до 8 недель помещают в гипс. Это довольно зверский способ, так как выдержать столь долгую неподвижность не так-то просто
  • Второй способ, более удобный и гуманный — регулируемый ортез типа брейса
  • Третий — пластиковый полимерный гипс.
    • Его достоинства — легкость и возможность купаться прямо с гипсовой ногой, а это немаловажно
  • Наконец, еще один способ — частичная иммобилизация при помощи специального ортеза, фиксирующего только пятку, но оставляющим открытым ступню.

Консервативное лечение не всегда приводит к нормальному сращиванию сухожилия. Его минусы:

  • Образование гематомы из-за разрыва сосудов
  • Слишком большая разволокненность краев сухожилия при дегенеративном разрыве:
    • оно выглядит буквально как мочалка, из-за чего края плохо совмещаются
  • Сращение с образованием рубцов, удлинением и ослаблением сухожилия

Таким образом, консервативное лечение при разрыве рекомендуется:

  • Если травма свежая и можно сопоставить концы сухожилий
  • Больной не занимается спортом
  • Функциональные запросы пациента понижены в силу возраста, небольшой физической активности или других причин

Хирургическое лечение

Существует два основных операционных способа:

Сшивание разорванных краев —

  • Этим способом можно сшить только свежие разрывы, если с момента повреждения прошло не более 20 часов. Способы сшивания:
    • Классический шов длиной до 10 см с задним доступом (разновидностей сухожильных швов — сотни)
    • Чрескожный шов — сшивание через одиночные проколы:
      • метод неудобен тем, что соединение порванных краев происходит вслепую, и можно повредить икроножный нерв
    • Малоинвазивное сшивание:
      • Использование системы Achillon со специальными направителями исключает прошивку нерва
      • Сшивание по гарпунному принципу, с использованием системы Tenolig
  • Она используется при застарелых или повторных разрывах, когда невозможно совмещение порванных сухожильных концов.
  • Пластические операции выполняются в основном с открытым доступом. Используют несколько методик:
    • Разрыв закрывают «заплаткой», выкроенной из верхней части ахиллова сухожилия
    • Используют ткань других сухожилий больного
    • Прибегают к аллотрансплантату — донорскому материалу
    • Применяют синтетический трансплантат

Осложнения после лечения

Каким бы ни было лечение, сросшееся, сшитое или восстановленное пластической операцией сухожилие никогда не будет прежним.

  • Основное осложнение — повторный разрыв сухожилия
    • При консервативном лечении разрывы случаются в несколько раз чаще, чем при хирургическом.
  • Также существует опасность тромбообразования из-за длительной неподвижности ноги:
    • Для предотвращения этой опасности принимают антикоагулянты и занимаются лечебной гимнастикой

Реабилитационная программа

  • Для иммобилизации ноги после операции также используют ортез (брейс), в котором ступню фиксируют вначале в вытянутом положении, а затем постепенно уменьшают угол
  • В первые недели для ходьбы применяют костыли
  • Упражнения реабилитационной программы начинают выполнять еще до снятия ортеза, то есть в первые же дни после операции
Видео: Лечение и реабилитация разрыва ахиллова сухожилия

Фиксация ахиллова сухожилия ортезами и фиксаторами голеностопного сочленения

Фиксатор ахиллова сухожилия требуется при реабилитации после травм ахилла: разрыве сухожилия, растяжении. Иногда, при воспалении или слабости мягких тканей голеностопного сустава требуется фиксация стопы и голени.

При этих патологических состояниях человек ощущает сильную боль и невозможность наступать на ногу должным образом. Бандаж на ахиллово сухожилие имеет целью облегчить болевые ощущения и поддержать функции стопы на необходимом уровне.

В каких случаях нужно фиксировать ахилл

Чаще всего бандаж для ахилла требуется для реабилитации после разрыва или растяжения сухожилия. Это серьезные травмы, нарушающие функционирование стопы. При разрыве проводится операция с целью сшивания разорванных тканей. После, пациенту необходимо длительное время носить гипсовую лангетку и циркулярный гипс (на всю ногу). Когда голеностоп освобождают от оков гипса, стопу приводят в привычное состояние (в загипсованном виде носок должен быть вытянут), после чего необходим специальный фиксатор для ахилла.

Первое время после перенесенной травмы и длительной реабилитации сухожилие еще слабо и может произойти повторный разрыв, даже при малейшей нагрузке. Фиксатор поможет этого избежать.

Более того, применение одного из видов бандажа дает пациенту возможность для активных действий. Спустя относительно небольшое время после травмы появляется возможность передвигаться самостоятельно, вернуться к образу жизни, который был до травмы.

Еще один недуг, требующий ношения бандажа – воспаление ахиллова сухожилия. Для него характерны сильные болевые ощущения, мешающие передвижению и ношению обуви. Применение любого суппорта ахилла поможет минимизировать боль и повысить качество жизни.

Специальный бандаж помогает облегчить боль за счет амортизации, которая достигается применение мягких вставок (чаще силиконовых подушечек ) в структуре фиксатора.

Показаниями к ношению подобных девайсов могут быть:

  • Ахиллит (воспаление сухожилия);
  • Ахоллобурсит (воспаление сумки сухожилия);
  • послеоперационная и посттравматическая реабилитация;
  • ахиллодиния (болевой синдром) в периоды острого и хронического воспаления сухожилия ахилла.

При воспалительных процессах, сопровождающихся болевым синдромом и в посттравматический период, суппорт имеет направленное действие:

Для разных целей применяют различные виды бандажей и ортезов на голеностопное сочленение. Это могут быть:

  • разгружающие бандажи (снижают нагрузку и давление на ахиллесовое сухожилие и голеностопное сочленение;
  • корректирующие (приводят в норму деформированный сустав);
  • регулируемый ортез (позволяет добиться оптимальных параметров, требуемых при конкретном поражении сустава или сухожилия;
  • фиксирующий (необходим при травмах для обездвиживания сочленения);
  • динамический (позволяет осуществлять движение при проблемах и боли в сухожилии и суставе).

Но важно знать и то, что у этих поддерживающих устройств есть противопоказания, это заболевания сосудистой системы:

Ортезы при порванном ахилловом сухожилии

Особого внимания заслуживает тема необходимости ношения ортеза при разрыве аххила.

Устройство под названием ортез – это усовершенствованный бандаж, некое приспособление, напоминающее сапожок, его функциями являются:

  • изменение, налаживание функций сустава;
  • воздействие на структуру косной и суставной системы, мышц;
  • ослабление нагрузки.

К неоспоримым преимуществам применения ортеза для реабилитации после разрыва сухожилия можно отнести следующее:

  • надежная и не доставляющая ни малейшего дискомфорта иммобилизация;
  • удобно и функционально: можно при необходимости быстро при помощи удобных липучек достать аккуратно травмированную ногу, протереть, помассировать, почесать, обработать;
  • оптимальный вес конструкции (намного легче гипса);
  • удобная эргономичная подошва, обладающая амортизирующим и защитным свойством;
  • мягкий, приятный коже материал внутри конструкции;
  • предполагает длительное использование как в период заживления, восстановления, так и для реабилитации и возвращения нормального функционала стопы.

Для ношения бандажа после травмы можно выбрать его конструкцию. Это могут быть шарнирные и без шарнирные суппорты. Конструкция без шарниров напоминает обычный бандаж с веревочным регулированием, который можно заменить бинтами.

Шарнирный ортез выгодно отличается возможностью дозированного раздельного изменения углов в направлениях сгиба и разгиба стопы. Обеспечивает надежную фиксацию и одновременно подвижность стопы.

Есть разновидности ортезов по жесткости. Разная степень жесткости делает устройство необходимым для разных целей. Разделяют:

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СВЕЖИМИ РАЗРЫВАМИ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Физиологические процессы при иммобилизации по поводу разрывов ахиллова сухожилия.

Сила, развиваемая икроножно-камбаловидным комплексом, четко коррелирует с площадью поперечного сечения его мышц [354, 386], а иммобилизация приводит к их неизбежным морфологическим и физиологическим изменениям [649]. Наиболее чувствительна к иммобилизации камбаловидная мышца, в то время как икроножная мышца, состоящая из двух головок, сохраняет свою двигательную активность за счет начала от бедренной кости в том случае, если иммобилизация не затрагивает коленный сустав и, соответственно, претерпевает меньшие изменения. Помимо этого, в камбаловидной мышце человека содержится относительно большее количество мышечных волокон I типа [354], более склонных к атрофии при иммобилизации, так как волокна этого типа ответственны за постуральный тонус и работают преимущественно при статичном положении [776]. При иммобилизации мышечные веретена расслабляются и афферентные импульсы к волокнам I типа прекращаются, что приводит к их быстрой атрофии.

Кроме того, пролонгированная иммобилизация воздействует не только на мышцы, но и на само ахиллово сухожилие [419]. Изменения, возникающие вследствие иммобилизации, встречаются как после открытого оперативного лечения, так и после чрескожного шва, однако их выраженность неодинакова. Häggmark и соавторы [356] сообщили о результатах оперативного лечения подкожных разрывов ахиллова сухожилия у 15 пациентов и консервативного – у восьми. В группе консервативного лечения было зарегистрировано статистически значимо меньшая длина окружности икроножных мышц (p < 0.01), в то время как в группе оперативного лечения достоверных различий по этому показателю в сравнении с контрлатеральной конечностью обнаружено не было. Открытое оперативное лечение или чрескожный шов требуют менее продолжительной иммобилизации по сравнению с консервативным лечением [251], и, в целом, эти пациенты отличаются большими функциональными запросами и более высоким комплайнсом, проявляющимся в тщательном и адекватном соблюдении режима послеоперационной реабилитации. Недостаточное натяжение иммобилизированного икроножно-камбаловидного комплекса является еще одним важным фактором развития атрофии мышц голени [251]. Оптимальные результаты достижимы в том случае, когда к месту сращения разорванного сухожилия как можно раньше прикладывается максимально возможное и безопасное с точки зрения повторного разрыва натяжение [354]. С этой целью рекомендуется регулярно менять лонгету, постепенно уменьшая угол плантарной флексии насколько возможно.

Вполне жизнеспособной альтернативой является иммобилизация стопы в плантиградном положении [656], что минимизирует как трудозатраты на смену иммобилизирующих лонгет, так и дискомфорт пациента, возникающий при прогрессивной дорсифлексии. Данный способ применим только в тех случаях, когда выполнено открытое оперативное сшивание ахиллова сухожилия с достаточной для раннего натяжения первичной стабильностью.

Многочисленные исследования на животных и человеке показывают, что такие факторы, как гипокинезия и бездействие, вызывают глубокие изменения в скелетных мышцах. Уменьшение гравитационной нагрузки на конечность снижает интенсивность постоянной проприоцептивной импульсации, необходимой для функционирования мышечных волокон 1-го типа. Поэтому наибольшие изменения происходят в красных тонических мышцах.

Помещение добровольцев в горизонтальное положение уже через 5 недель приводило к уменьшению силы трехглавой мышцы на 26% и площади ее поперечного сечения на 12%, в то время как состояние тыльных сгибателей стопы изменялось незначительно [476]. Хроническое уменьшение гравитационной нагрузки на заднюю конечность крысы (подвешивание) вызывало потерю массы камбаловидной мышцы, уменьшение доли мышечных волокон 1-го типа [288, 740], дезорганизацию сократительного аппарата волокон [102], уменьшение отношения числа капилляров к числу волокон и развитие склеротических изменений в стенках сосудов и в мышечной ткани [79, 288], угнетение биосинтеза мышечных белков [30, 756]. Выполнение кратковременных физических упражнений в период подвешивания не предупреждало атрофию, хотя и уменьшало ее выраженность [347, 366, 755].

Иммобилизация также вызывает уменьшение размера и силы скелетной мышцы с сопутствующими изменениями преимущественно в медленных волокнах [214, 355, 682, 711]. При этом реакция мышцы зависит не только от длительности иммобилизации, но и от положения, в котором она обездвижена. Иммобилизация мышцы в укороченной позиции, т.е. при ослабленном натяжении, приводит к атрофии, дегенерации и даже к некрозу мышечных волокон [355, 682], уменьшению длины волокон и числа саркомеров [718], разрастанию соединительной ткани [800], угнетению синтеза протеинов и увеличению их деградации [681, 682], понижению электровозбудимости мышцы [113]. Наоборот, при обездвиживании мышцы в удлиненном положении заметной атрофии не происходит, сохраняется нормальный уровень активности ферментов синтеза коллагена и протеолитической активности, повышается электровозбудимость мышцы [113, 682, 711].

Известно, что иммобилизация представляет собой модель изометрических мышечных сокращений. Этих усилий, по-видимому, достаточно в условиях натяжения мышцы для функционирования проприоцептивных структур и предупреждения атрофических и дегенеративных изменений в мышечной ткани [682, 718]. Даже периодическое пассивное растяжение мышцы в период иммобилизации в позиции укорочения предупреждает изменения внутримышечного соединительно-тканного эластического каркаса и несколько уменьшает укорочение мышечных волокон [799]. Считают, что указанные изменения в обездвиженных мышцах происходят вследствие нейротрофического влияния измененной афферент/эфферент-интегративной деятельности. Неадекватный афферентный ответ от экстеро- и проприоцептивных структур ведет к начальному перевозбуждению гамма-фузомотонейронов и длительному сокращению интрафузальных волокон, которые в состоянии гипоксии дегенерируют вместе с нервно-мышечными веретенами [405, 711].

Наконец, крайним вариантом потери натяжения мышцей является разрыв сухожилия или тенотомия. Клинические и экспериментальные исследования показали, что при этом реакция мышц подобна процессам, возникающим при бездействии и иммобилизации, но еще более выраженная и стойкая. Признаки атрофии и дегенерации появляются уже через 1 неделю, а достигают своего максимального развития к 3-4-й неделе после тенотомии. Далее, в связи с замещением образовавшегося дефекта сухожилия рубцовой тканью, наблюдается постепенное восстановление структуры и функции мышцы, которое никогда не достигает нормы, если первоначальная длина сухожилия не была восстановлена [59, 68, 113, 128].

Наблюдение за больными с подкожным разрывом ахиллова сухожилия убедительно свидетельствует, что восстановление трехглавой мышцы наступает тем быстрее и полнее, чем меньше времени проходит от разрыва до выполнения сухожильного шва. Однако если операция выполнена позже 2-х недель с момента травмы, то полного восстановления функции мышцы не происходит [105, 127].

На заре хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия считалось, что послеоперационная иммобилизация должна осуществляться не только в эквинусном положении стопы, но и в положении сгибания в коленном суставе, поскольку это должно снижать натяжение ахиллова сухожилия. Однако на практике такая иммобилизация весьма обременительна для больного, и, с течением времени, она уступила место иммобилизации укороченными лонгетами. Сравнение вариантов иммобилизации было выполнено только в одном исследовании [580], включившем в себя 40 пациентов. Авторы не смогли обнаружить преимуществ иммобилизации высокой лонгетой. В кокрановском обзоре, изучавшем этот вопрос, говорится о невозможности достоверного вывода ввиду малой выборки [435]. Несомненно, такой вывод иллюстрирует недостатки доказательной медицины, ведь в других исследованиях было доказано преимущество еще более функциональной иммобилизации с помощью брейса.

Более того, в 2008 году вышла работа Orishimo и соавторов [609], которые обнаружили, что сгибание в коленном суставе влияет на натяжение ахиллова сухожилия только на здоровой конечности, а натяжение сшитого ахиллова сухожилия не зависит от угла сгибания в коленном суставе. Авторы предположили, что такой феномен может быть обусловлен элонгацией сухожилия при сшивании либо изменением тонуса иммобилизированной мышцы. Таким образом, от иммобилизации высокими лонгетами можно смело отказаться в пользу укороченных лонгет или даже функциональных брейсов.

Принципиально все способы иммобилизации конечности после разрыва ахиллова сухожилия можно разделить на традиционную иммобилизацию лонгетой, функциональной лонгетой или брейсом (Рисунок 115). Ранее считалось, что для успешного заживления сухожилия движения в голеностопном суставе необходимо полностью исключать. Например, В.В.Сердюк (1974) на основании гистологических данных заключил, что движения благоприятны только с конца 4-й недели репарации [104]. В 1988 году R. Cetti предложил специальную повязку, в которой возможны движения в объеме 20° при сохранении эквинуса стопы и получил прекрасные результаты [248]. В более поздних работах также была доказана целесообразность такого функционального подхода, при котором разрешается плантарная флексия, но ограничивается дорсифлексия. Основной задачей такого функционального подхода является предотвращение атрофии трехглавой мышцы голени [244, 683]. В процессе иммобилизации угол эквинусного положения стопы целесообразно постепенно уменьшать, в связи с чем более предпочтительна иммобилизация ортезом.

Рисунок 115. А – иммобилизация лонгетой; Б – лонгета, позволяющая выполнять активную плантарную флексию; Г – иммобилизация ортезом

Традиционно иммобилизацию выполняют в течение 4-6 недель [251, 731 и др.]. Некоторые хирурги предпочитают использовать функциональные ортезы после нескольких дней традиционной иммобилизации гипсовой лонгетой. Ряд авторов вообще отказываются от какой-либо иммобилизации, разрешая движения в суставах с полной возможной амплитудой, только лишь ограничивая нагрузку [582, 715].

В вопросе о начале опорной нагрузки на оперированную ногу также имеет место тенденция более функционального подхода. Ранняя осевая нагрузка позволяет снизить пагубное влияние иммобилизации и улучшить функциональные результаты. Ранняя осевая нагрузка может быть выполнена в гипсовой повязке, оборудованной стременем или каблуком [29, 283, 508] или в обуви с высоким каблуком (Рисунок 116).

Целесообразность функционального подхода доказана в многочисленных исследованиях и уже суммирована в мета-анализах [528, 729, 730]. Однако функциональный подход не должен быть бездумным, поскольку именно он может служить причиной неудач в тех случаях, когда пациент не полностью осознает тонкость этого этапа. В связи с этим, целесообразен индивидуальный подход, и при малейших сомнениях в безопасности функционального подхода для конкретного пациента следует отдать предпочтение традиционной иммобилизации лонгетой, которую впоследствии можно будет заменить на функциональную или на брейс.

Нам не удалось обнаружить работ, специализированно посвященных послеоперационному лечению пациентов с застарелыми разрывами ахиллова сухожилия, однако в данном случае мы считаем целесообразным придерживаться тенденции функционального подхода с оглядкой на интраоперационную картину и индивидуальные особенности пациента.

Рисунок 116. Нагрузочная иммобилизация функциональной лонгетой и добавочным каблуком

Обычно пациент может быть выписан на амбулаторное лечение на следующий день после операции. Перед выпиской важно убедиться, что пациент обучен хождению с помощью костылей, так как недостаток этого навыка может привести к падению и повторной травме [498, 513]. Допустима нагрузка «до появления болевых ощущений» на конечность, но в первые несколько суток предпочтительно возвышенное положение конечности до разрешения послеоперационного отёка [517]. Контрольные осмотры выполняют каждые две недели и через 6 недель после операции прекращают иммобилизацию [513, 517, 522]. Если используется наиболее распространенная иммобилизация в эквинусном положении, то через 2 и 4 недели ее заменяют на новые лонгеты, постепенно уменьшая эквинус до плантиградного положения, которую также снимают через 6 недель после операции. Во время иммобилизационного этапа важны занятия лечебной физической культурой, которые будут описаны позже [522].

Особенности послеоперационного лечения спортсменов

У спортсменов и у высокодисциплинированных пациентов с хорошей мотивацией и высоким комплайнсом иммобилизация голеностопного сустава в послеоперационном периоде может вообще не применяться [490]. Таким пациентам накладывают ортез или переднюю лонгету от верхней трети голени, ограничивающие дорсифлексию стопы до гравитационного эквинуса [244]. В послеоперационном периоде разрешают легкую нагрузку весом конечности, но до спадения послеоперационного отёка предпочтительно возвышенное положение конечности. Спустячаса после операции, когда обычно уходит послеоперационный отёк, разрешают активную плантарную флексию стопы, при том что иммобилизирующее устройство по прежнему должно ограничивать дорсифлексию гравитационным эквинусом [244]. Разрешается осевая нагрузка «до боли», но пациент должен ходить при помощи костылей. На второй и четвертой неделе после операции ограничитель ортеза постепенно переводят до плантиградного положения стопы и продолжают такое ограничение до шестой недели после операции, после чего ограничивающее устройство снимают. Обычно высокодисциплинированные и хорошо мотивированные пациенты, строго следующие протоколу реабилитации, возвращаются к спортивным нагрузкам через шесть-восемь недель после снятия ортеза или лонгеты. В качестве альтернативы ортезу может использоваться специальная обувь с высоким каблуком [532], однако она сопровождается значительными финансовыми затратами на ее приобретение, но, с другой стороны, после специальной обработки она может использоваться повторно другими пациентами. При правильном подборе дисциплинированных пациентов функциональная стратегия в послеоперационном периоде, подразумевающие активные ограниченные движения в голеностопном суставе, позволяет получить отличные результаты [715].

В отечественной практике широкое распространение получили физиотерапевтические методы лечения: ИВЧ-терапия, УВЧ, электрофорез лидазы и другие. Однако реальных доказательств пользы таких манипуляций, обоснованных в качественных исследованиях, нет. Поэтому основной упор в послеоперационном лечении больных должен уделяться физическим упражнениям, иммобилизации и мобилизации.

Реабилитационную программу начинают спустя 1-6 недель после операции. Особое внимание следует уделить защите сшитого сухожилия, которая в первую очередь заключается в недопущении пассивной дорсифлексии как минимум в течение 12 недель после операции. Помимо этого, нагрузка должна быть строго дозированной, а ее увеличение должно быть обязательно согласовано с оперировавшим хирургом. Прогрессивный характер реабилитационной программы должен учитывать четыре фазы восстановления сухожилия (воспаление, пролиферация, ремоделяция и взросление (матурация)). В механическом плане сухожилие наиболее слабо в течение первых 6 недель после операции (фазы воспаления и пролиферации), а затем его механическая прочность постепенно возрастает и восстанавливается в среднем через 12 месяцев после операции (фазы ремоделяции и матурации) [276, 479, 533]. Критериями перехода к следующему этапу реабилитационной программы являются не временные или морфологические параметры, а функциональный прогресс.

I фаза реабилитации: защита и сращение (1-6 недели)

В основе I фазы программы послеоперационной реабилитации лежит защита сшитого сухожилия от дорсифлексии, контроль отёка и болевого синдрома, минимизация формирования рубца и начало восстановления амплитуды движений. Выбор степени дозированной нагрузки и способ иммобилизации в послеоперационном периоде определяется оперировавшим хирургом. Дозированная нагрузка может варьировать от полного ее исключения в ортезе или лонгете до частичной нагрузки, ограниченной болевыми ощущениями. Ограничение нагрузки, как правило, продолжается от 2 до 8 недель. В настоящее время эволюция хирургических и реабилитационных методик в большинстве случаев позволяет иммобилизировать конечность пациента ортезами с регулируемым ограничением дорсифлексии (Рисунок 115) и частичной нагрузкой на костылях.

Ранняя мобилизация и ограниченная нагрузка являются наиболее важными принципами I фазы реабилитационной программы. Для успешного сращения сухожилия и восстановления его механической прочности необходима нагрузка и движения мышечно-сухожильного комплекса, которые, к тому же, предотвращают такие негативные последствия иммобилизации, как атрофию мышц, контрактуры суставов, дегенеративный артрит, спаечный процесс и тромбоз глубоких вен [528, 532].

Пациента инструктируют о необходимости активных движений: дорсифлексии, плантарной флексии, инверсии и эверсии. Эти движения выполняются несколько раз в день. Активную дорсифлексию в голеностопном суставе ограничивают нейтральным положением (0 градусов) при согнутой конечности в коленном суставе на 90 градусов (Рисунок 117). При этом исключают пассивные движения и упражнения с растяжением, для того чтобы защитить процесс сращения от чрезмерного удлинения сухожилия и реруптуры.

Рисунок 117. Активные движения при согнутой конечности в коленном суставе. А – дорсифлексия, B – плантарная флексия.

После того как хирург разрешит пациенту дозированную осевую нагрузку на конечность к реабилитационной программе добавляют занятия на велотренажере с малым сопротивлением. При этом важно проинструктировать пациента о том, чтобы он давил на педали тренажера не плюсной и пальцами стоп, а предплюсной или самой пяткой, чтобы не допустить дорсифлексии во время упражнения. Выполняют массаж послеоперационного рубца и аккуратную мобилизацию голеностопного сустава, что благоприятно сказывается на процессе сращения сухожилия и предотвращает развитие рубцовых спаек сухожилия с окружающими тканями и контрактур суставов.

С целью обезболивания и уменьшения отёка применяют криотерапию и возвышенное положение оперированной конечности. Пациента инструктируют о том, что он должен как можно чаще придавать конечности возвышенное положение и избегать длительного сидения на кровати со свешенными голенями с ее края. Криотерапию используют несколько раз в день не более чем по 20 минут.

Начинают программу физических упражнений с прогрессивным сопротивлением (УПС), направленную на укрепление проксимальных отделов конечности (движения в тазобедренном и коленном суставах). С учетом ограничений по осевой нагрузке на конечность применяют упражнения с открытой цепью и изотонические аппараты ЛФК (BIODEX).

Наиболее часто встречающимися осложнениями после оперативного лечения по поводу разрыва ахиллова сухожилия являются некрозы операционной раны и инфекционные осложнения области хирургического вмешательства. Поэтому в первую фазу реабилитационной программы важен ежедневный осмотр послеоперационной области пациентом и периодические осмотры курирующим врачом. При первых признаках краевого некроза послеоперационной раны или инфекционных осложнений следует незамедлительно сообщить об этом оперировавшему хирургу.

Другим распространенным осложнением после сшивания ахиллова сухожилия является отёк. Весьма важна адекватная оценка пациентом сути своего состояния, осознание необходимости ограничения нагрузки, как можно более частого придания конечности возвышенного положения и применения криотерапии несколько раз в день.

II фаза реабилитации: ранняя мобилизация (6-12 недели)

Вторая фаза послеоперационной реабилитации характеризуется полной осевой нагрузкой, увеличением мобилизации конечности и взвешенным началом упражнений на растяжение. Сначала полная осевая нагрузка разрешается в брейсе и с костылями, а затем пациенту разрешают использовать повседневную обувь и отказаться от костылей. На этом этапе целесообразно в обувь помещать подпяточник (или приклеивать дополнительный каблук), который облегчает переход от брейса (обычно к этому моменту он ограничивает дорсифлексиюградусами эквинуса) к обычной обуви. Высоту подпяточника (или каблука) постепенно уменьшают в соответствии с прогрессом амплитуды движений. Костыли, подпяточник (или каблук) прекращают использовать только после того, как пациент восстановит нормальную походку.

При условии полной эпителизации послеоперационной раны возможна ходьба по подводной беговой дорожке (Рисунок 118). Ценность этого тренажера обусловлена тем, что он позволяет вырабатывать нормальную походку в условиях уменьшенного за счет силы Архимеда веса тела. Ходьба по подводной беговой дорожке при погруженном в воду туловище до уровня сосков позволяет снизить осевую нагрузку на конечность на 60-75%, а при погружении в воду до уровня талии – на 40-50% [185].

Рисунок 118. Ходьба по подводной беговой дорожке. Наиболее целесообразна ходьба со скоростью, комфортной для пациента. Особое внимание уделяется правильной походке: стопа держится прямо, соблюдаются фазы удара, переката и отталкивания.

Продолжают активную амплитуду движений во всех плоскостях без ограничений, а пассивные движения ограничивают. Для восстановления функциональной амплитуды движений достаточно обычной ходьбы, а упражнений на растяжение с этой целью следует избегать. Однако, как правило, на этом этапе реабилитации амплитуда движений уже находится на приемлемом уровне.

Также на этом этапе приступают к осторожной изометрической инверсии и эверсии, которые постепенно прогрессируют вплоть до использования эластических лент на сопротивление. Силу мышц голени и амплитуду движений целесообразно восстанавливать на специальном тренажере, в котором стопа пациента закрепляется в особом устройстве, позволяющем выполнять движения во всех плоскостях (Рисунок 119).

Рисунок 119. Разработка движений. Стопа пациента закрепляется в специальном устройстве, позволяющим выполнять движения в двух плоскостях с регулируемым сопротивлением (Multi Axial Ankle Exerciser, Multiaxial, Inc., Lincoln, Rl.). Пациент сидит в кресле и рисует пальцами стопы воображаемые буквы алфавита от А до Я.

Рисунок 120. Плантарная флексия с сопротивлением. С 6 недели упражнение выполняют сидя на краю кушетки, свесив ноги. Пациент растягивает эластичную ленту, спроецированную на дистальном отделе стопы.

Рисунок 121. Плантарная флексия с сопротивлением. С 8 недели упражнение выполняют сидя на кушетке, выпрямив в коленном суставе тренируемую нижнюю конечность. Стопа свисает с края кушетки. Упражнение выполняется с той амплитудой движений, которая безболезненна для пациента.

После того, как будет достигнута адекватная амплитуда движений стопой, переходят к укреплению двух главных мышц, сгибающих стопу (mm. gastrocnemius и soleus). На 6 неделе после операции активную плантарную флексию стопы с сопротивлением выполняют в положении сгибания конечности в коленном суставе под прямым углом (Рисунок 120). С 8 недели плантарную флексию с сопротивлением начинают выполнять при разогнутой ноге в коленном суставе (Рисунок 121).

Кроме того, на этом этапе реабилитационную программу дополняют и другими упражнениями. Например, выполняют плантарную флексию с сопротивлением на различных силовых тренажерах (Рисунок 122). Продолжают занятия на велотренажере, постепенно увеличивая нагрузку на предплюсну и смещая точку приложения педалей на стопе ближе к пальцам.

Рисунок 122. Упражнения на силовых тренажерах.

Для восстановления эксцентричной плантарной флексии и проприоцепции целесообразна ходьба задом наперед по беговой дорожке (Рисунок 123). Обычно пациенты отмечают, что ходьба задом наперед дается им гораздо легче, так при этом нет необходимости отталкиваться, что может быть болезненным после разрыва ахиллова сухожилия [760]. Начинают степ-ап упражнения вперед (подъем на ступеньку), постепенно увеличивая высоту степа (10, 15 и 20 см).

Рисунок 123. Ходьба назад по беговой дорожке. Пациент держится за поручни. При ходьбе выполняют перекат стопы с кончиков пальцев на пятку, при этом в среднем положении конечность должна быть полностью выпрямлена в коленном суставе.

Необходимо восстанавливать не только силу мышц и амплитуду движений, но и проприоцепцию, без которой невозможно эффективное взаимодействие мышц. С этой целью весьма полезны упражнения на подвижных подставках типа BAPS (biomechanical ankle platform system, англ. – подставка для биомеханической тренировки голеностопного сустава). Эти тренажеры технически просты, однако весьма эффективны для реабилитации. Верхняя поверхность подставки – твердая и плоская, а нижняя – мягкая и по форме представляет собой часть сферы. Мы предлагаем собирать подставку таким образом, чтобы внутри нее помещался резиновый надуваемый мяч. Регулируя давление в мяче, можно задавать различный уровень сложности упражнения: чем ниже давление, тем проще пациенту сохранять баланс (Рисунок 124). Соответственно, в процессе реабилитационной программы давление в мяче постепенно увеличивают, после того как пациент научится уверенно сохранять баланс на предыдущем давлении.

Рисунок 124. Подвижная подставка типа BAPS для тренировки проприоцепции с регулируемым давлением.

Упражнения на подвижных подставках BAPS начинают в положении сидя, затем переходят к тренировке проприоцепции стоя на двух ногах, потом – стоя на одной ноге, и, наконец, в четвертой фазе реабилитационной программы усложняют упражнение бросанием мяча в стену или сопротивлением.

Для тренировки баланса могут использоваться сандалии с деревянной подошвой с вмонтированной резиновой полусферой, которые выпускаются фабрично (Рисунок 125).

Рисунок 125. Сандалии для тренировки баланса (OPTP, Minneapolis, MN).

Тренировка проприоцепции и баланса на подвижных подставках может быть дополнена силовыми упражнениями, которые также начинают выполнять стоя на платформе на двух ногах, а затем постепенно увеличивают сопротивление и переходят к упражнениям стоя на одной ноге (Рисунок 126). При необходимости продолжают массаж послеоперационной области, аккуратную мобилизацию сустава, другие мероприятия реабилитационной программы второй фазы, упражнения на восстановление силы мышц бедра.

Наиболее частыми осложнениями, встречающимися во второй фазе реабилитационной программы, являются тендинит ахиллова сухожилия и/или генерализованная боль в икроножно-камбаловидном сухожильно-мышечном комплексе. Достаточно часто пациенты необоснованно и неосмотрительно увеличивают физические нагрузки после долгожданного прекращения использования костылей или брейса. В свою очередь, при неадекватном форсировании событий возникает воспаление еще некрепко сросшегося сухожилия, не имеющего достаточных механических свойств для резко возросших функциональных запросов. Пациентов инструктируют о том, что им следует ограничивать свои функциональные повседневные запросы (например, ходьба по лестнице) и избегать тех нагрузок и движений, которые причиняют боль. Аналогичные ограничения должны касаться и самой реабилитационной программы, так как неоправданно быстрое увеличение амплитуды движений и усиление сопротивления также может стать причиной тендинита ахиллова сухожилия. Комплайнс пациента должен обязательно учитываться специалистом по реабилитации при принятии решения о прогрессировании реабилитационных мероприятий, что особенно важно, так как большую часть упражнений пациент может выполнять дома, без контроля реабилитолога. При этом также важно дисциплинировать пациента и не допустить того, чтобы он прекратил самостоятельную реабилитацию.

Рисунок 126. Упражнение с сопротивлением на подставке BAPS