Опиоиды что это такое

Опиоидная зависимость



Иванов Владимир Иванович

Опиоиды являются классом веществ, которые вызывают физическую и психологическую зависимость. Основной препарат, опиум, получается из сока опийного мака (Papaver somniferum), Имеется около 20 различных алкалоидов, получаемых из опия; больше всех известен морфин.

Оглавление:

Это — полусинтетические алкалоиды опия; в самом опии они являются натуральными, они могут быть также получены из морфия, в том числе и героин (диацетил морфия), кодеин и гидроморфин (Dilaudid). Синтетические опиои-ды, производимые в лабораториях, включают Meperidine (Deme-rol), метадон (Methadone) и propoxyphene (Darvon). Антагонисты опиоидов, синтетические соединения, которые блокируют действие опия, это: налорфин, levallorphan, налоксон и апоморфин, Смешанные вещества, обладающие свойствами как агонистов, так и антагонистов, включают пентазоцин (Talwin), butorphanol и bupreriorphine.

Механизм действия

Опиоиды осуществляют свое действие, связываясь со специфическими связующими звеньями, называемыми опиоидными рецепторами. Антагонисты, например, naltrexone, блокируют связующие звенья опиоидных рецепторов и изменяют или препятствуют проявлению действия опиоидов. В 1974 г. был выделен эндогенный фактор с опиатоподобным действием, оказавшийся пентапептидом, энкефалин, некоторые виды которого были выделены из мозга и названы эндорфинами. Эндорфины участвуют в нейронной передаче и служат для подавления боли. Они высвобождаются в организме естественным путем, если организму наносится физическое повреждение, и частично обусловливают отсутствие болевых ощущений в моменты ранения. Героин — самый сильнодействующий и лучше растворяется, чем морфий; он быстро проходит через гематоэнцефалический барьер и действует быстрее, чем морфий. Кодеин выделяется естественным путем (0,5%) в опиуме. После всасывания определенное количество его превращается в морфий и связывается с теми же нейроанатомиче-скими образованиями. Синтетические опиоиды, такие как метадон (Methadone, Meperidine) и пентазоцин (Talwin), также связываются с опиоидными рецепторами.

Толерантность и зависимость

В результате длительного влияния опиоидов в целом ряде опиоидных рецепторов могут появляться изменения, которые обусловливают зависимость к препарату. Хроническое воздействие опиоидов могут вызвать также внутриклеточные изменения кальция, циклической АМР и аденилнуклеотидов. Когда вещество вытесняется из своих рецепторов (например, с помощью антагониста) или же оно не поступает в организм, если больной его не принимает, развивается синдром отмены. У человека толерантность развивается, по-видимому, после приема первых четырех доз, но, для того чтобы появился абстинентный синдром, требуется определенный период постоянного связывания рецепторов.



Когда опиоид быстро вытесняется из рецепторов, развивающийся синдром отмены более сильный и его легче диагностировать, чем когда имеет место действие антагониста. Хроническое использование препарата может также вызвать повышенную чувствительность дофаминергической, холинергической и серотони-юргической систем. Активность адренергических нейронов в синем пятне понижается. При абстиненции наблюдается “синдром отдачи” в виде гиперактивности этих систем. Клонидин, агонист адренергической системы, тормозит активность нейронов в синем пятне, что, по-видимому, обусловливает его способность купировать абстинентный синдром. На основании вышеприведенных изменений для описания физической зависимости был предложен термин “нейроадаптация”.

Этиология (причина)

Причин, вызывающих пристрастие к героину, множество, Принадлежность к низким в социоэкономическом плане группам содержит большую степень риска; однако пристрастие к героину распространилось и на высшие социоэкономические слои, особенно это характерно для врачей, среди которых это пристрастие нарушило все пропорции. Наличие препарата, а также применение в прошлом других психоактивных веществ, например, алкоголя и марихуаны, являются факторами, предрасполагающими к злоупотреблению героином. Приобретение незаконно производимых Препаратов более доступно в городе, чем в сельских местностях. Более 50% городских героиновых наркоманов принадлежат к выходцам из неполных семей или из семей, в которых родители разведены; в семьях наркоманов обычно встречается алкоголизм или наркомания. Важной проблемой является внутриутробное развитие наркомании; приблизительно 3/4 детей, которые рождаются от матерей-наркоманок, обнаруживают абстинентный синдром. Около 90% опиоидных наркоманов имеют диагностированное психическое расстройство, наиболее часто депрессию. Нарушениями следующего порядка распространенности являются алкоголизм, антисоциальные расстройства личности и тревожность. Часто наблюдаются суицидальные мысли; по данным одного исследования, 13% героиновых наркоманов предприняли по меньшей мере по одной суицидальной попытке.

Клинические проявления

Клинические проявления, вызванные морфием, могут служить моделью для всех опиатов. После приема небольшого количества вещества (от 5 до 10 мг) наблюдаются аналгезия, дремотное состояние, изменения настроения и затуманенное состояние сознания. Максимум обезболивающего влияния отмечается приблизительно через 20 мин после внутривенного вливания или через 1 ч после подкожного введения и продолжается от 4 до 6 ч в зависимости от типа опиоида, дозы и истории злоупотребления наркотиками в прошлом. К другим проявлениям относятся чувство тепла, тяжести в конечностях и сухость во рту. Лицо, особенно нос, часто зудит и краснеет (это может быть связано с выделением гистаминов). Некоторые больные ощущают эйфорию, которая может продолжаться от 10 до 30 мин. У наркоманов, применяющих внутривенное введение препарата, тотчас же отмечается достижение наивысшей точки, которая описывается ими как чувство, близкое к оргазму (называемое “кайф”, “rush”), вследствие того что препарат попадает в мозгчерез несколько минут после инъекции. За этим следует седативный эффект (который наркоманы называют “уход в дремоту”, “nodding off”). Аналгезия, вызванная морфием, имеет избирательный характер. Порогнервных окончаний к болевым стимулам не изменен, так же как и проводимость нервных импульсов. Напротив, изменяется восприятие боли, причем так, что больной становится безразличным к ней. Первый прием опиоидов у многих людей вызывает дисфорию, а не эйфорию, а также тошноту и рвоту.

Морфий является веществом, подавляющим дыхательную активность вследствие прямого влияния на дыхательные центры мозгового ствола; у людей смерть от передозирования вещества почти всегда связана с остановкой дыхания. Могут также иметь место изменения артериального давления, скорости сердечных сокращений и мозгового кровообращения, но они нерезко выражены. Причиной внезапной смерти могут быть идиосинкразические реакции, такие как аллергия, анафилактический шок и отек легких.

Депрессирующие эффекты морфия и других опиоидов могут быть усилены фенотиазинами и блокаторами моноаминооксида-зы. Трагические исходы отмечались у больных, получающих ан-тидепрессанты, особенно ингибиторы моноаминооксидазы (МАОИ) которым давали также промедол. Морфий вызывает также сужение зрачков, сокращение гладкой мускулатуры (включая матку и желчный проток) и понос.

Героин, фармакологически сходный с морфием, вызывает аналгезию, дремотное состояние и изменения настроения. Воздействие героина, обусловливающее удовольствие и эйфорию, примерно в 2 раза выше, чем морфия. У больных, находящихся в терминальной стадии заболевания, развивается толерантность, в результате чего им требуется от 200 до 300 мгморфия для купирования болей. Однако толерантность к депрессирующему влиянию на дыхательные центры не вырабатывается, в результате чего у этих больных имеется высокий риск, если они получают удовлетворяющую их дозу. Многие больные переносят ненужные страдания перед смертью из-за того, что врач не хочет выписывать такие большие дозы, или из-за того, что закон налагает свои ограничения.



Интоксикация и передозирование

Опиоидная интоксикация появляется после повторного употребления опиоидов и характеризуется изменениями настроения, психомоторной ретардацией, дремотным состоянием, невнятной речью и нарушениями памяти и внимания. Ниже приводятся диагностические критерии опиоидной интоксикации.

A. Недавнее потребление опиоида.

Б. Изменения поведения, носящие дезадаптивный характер (например, вначале возникает эйфория, которая затем сменяется апатией, дисфорией, психомоторной ретардацией, нарушениями критики, нарушением социальной и профессиональной деятельности).

В. Сужение зрачка (или расширение зрачка, вызванное аноксией, обусловленной сильной передозировкой) и наличие не менее одного из следующих признаков:

  1. дремотное состояние,
  2. невнятная речь,
  3. нарушение внимания или памяти.

Г. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.



Передозирование опиоида представляет собой опасность для жизни и проявляется в виде выраженной ареактивности, комы, замедления дыхания, гипотермии, гипотензии, шока и брадикардии. Смерть обычно наступает вследствие остановки дыхания. Имеющиеся на руках, ногах, локтях, в паху (или даже на дорсальной вене полового члена) следы от иглы у больного, находящегося в бессознательном состоянии, должны настораживать врача в плане возможности передозирования наркотиков. Триада, включающая кому, зрачки в виде булавочной головки и подавление дыхательной функции, позволяет предположить наличие передозировки опиоидов.

Паркинсонизм, вызванный МРТР. В 1976 г. после введения синтетического опиоида, содержащего МРТР (N-methyl-4-phenyl-l, 2, 3, 6 tetrahydropyridine), у некоторых лиц развился синдром необратимого паркинсонизма. Механизм нейротоксического эффекта следующий: МРТР превращается в МРР ферментом моно-аминооксидазой, а затем захватывается дофаминергическими нейронами. Поскольку МРР p связывается в меланин в нейронах substantia nigra, МРР концентрируется в этих нейронах и в конце концов убивает нервные клетки. Исследования, проведенные с помощью позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), показали, что у лиц, которые принимали МРТР, клинических симптомов паркинсонизма не обнаруживали, все же имеет место уменьшение числа дофаминосвязывающих образований в substantia nigra.

Лечение передозировки

Передозировка опиоидов является случаем, требующим экстренной медицинской помощи. Дыхание больного сильно подавляется, и он или она иногда находятся в коматозном или шоковом состоянии. Задачей номер один является проверка функции дыхательных путей и поддерживание этой жизненно важной функции. Вводится антагонист опиоидов налоксон (Narcan) 0,4 мгвнутривенно, причем это введение можно повторять 4—5 раз в течение первых 30—45 мин. Реактивность больного обычно повышается, но из-за того что продолжительность действия налоксона невелика, больной может снова впасть в полукоматозное состояние через 4 или 5 ч; таким образом, необходимо установить тщательное наблюдение за состоянием больного. При передозировании промедола (Meperidine) появляются припадки типа больших судорожных, которые можно купировать налоксоном. Применять антагонисты следует с острожностью, так как они могут усиливать тяжесть абстинентного синдрома. Другими антагонистами наркотиков являются налтрексон (ревиа, антаксон), налорфин и levall-orphan.

Абстиненция

Морфиновые и героиновые наркоманы могут принимать сотни миллиграммов героина; толерантные наркоманы принимают вплоть до 5000 мгморфия. У нетолерантных субъектов смерть от передозирования может наступать при приеме 60 мгморфия. Морфиновый и героиновый абстинентный синдром начинается через 6—8 ч после приема последней дозы, обычно через 1—2 нед после постоянного приема или введения наркотического антагониста. Он достигает максимальной интенсивности в течение 2-го или 3-го дня и продолжается следующие 7 или 10 дней. Однако некоторые симптомы могут оставаться на 6 мес и дольше. Ниже приводятся диагностические критерии симптомов абстиненции: поведенческие — тревожность, страстное желание получить опиоиды, бессонница, анорексия, ажитация, иногда применение насилия; соматические — потливость, лихорадка, насморк, мидри-аз, пилоэрекция, тошнота и рвота, сердечно-сосудистая неустойчивость: гипертензия, тахикардия; абдоминальные спазмы, припадки типа больших судорожных при приеме промедола.

Синдром абстиненции, наблюдающийся при отмене промедола (Meperidine, Demerol), начинается быстрее, достигает максимума через 8—12 ч и заканчивается через 4—5 дней. Метадоновая аб-стиненция обычно начинается через 1—3 дня после приема последней дозы, а заканчивается через 10—14 дней. Общим правилом является то, что вещества с более короткой продолжительностью действия вызывают более короткий и более интенсивный аб-стинентный синдром, а вещества с более длительным действием вызывают пролонгированный, но менее тяжелый абстинентньй синдром. Как исключение из этого правила, абстиненция, ускоренная действием антагониста, после длительного приема наркотика может быть очень тяжелой. Синдром отмены проявляется тяжелыми мышечными судорогами, болями в костях, профуз-ным поносом, абдоминальными спазмами, насморком, слезотечением, пилоэрекцией или “гусиной кожей” (отсюда произошло название “замороженная индейка”, “cold turkey”, данное абстинентному синдрому), зевотой, лихорадкой, расширением зрачка, гипертензией, тахикардией и нарушением теплорегуляции, включающим лихорадку. Наркоман редко погибает от абстиненции, если не страдает тяжелым сопутствующим заболеванием, например, болезнью сердца. Резидуальные эффекты в виде бессонницы, бра-дикардии, изменения температуры и жажды получить опиоиды могут удерживаться спустя месяцы после абстиненции. Одна инъекция морфия или героина, сделанная в любое время в течение абстинентного синдрома, ослабляет все эти симптомы. Ниже приводятся признаки опиоидного абстинентного синдрома;



А. Прекращение длительного (несколько недель или больше) умеренного или сильного употребления опиоидов или снижение количества потребляемого опиоида (или введение опиоидного антагониста после короткого периода его употребления), вслед за которыми наблюдается не менее трех из следующих признаков:

  1. страстное желание принять опиум,
  2. тошнота или рвота,
  3. боли в мышцах,
  4. слезотечение или насморк,
  5. расширение зрачка, пилоэрекция или потливость,
  6. диарея,
  7. зевота,
  8. лихорадка,
  9. бессонница.

Б. Отсутствие связи с каким-либо соматическим или другим психическим расстройством.

Сопутствующими особенностями абстинентного синдрома являются беспокойство, раздражительность, депрессия, тремор, слабость, тошнота и рвота. Все описанные симптомы напоминают клиническую картину, наблюдающуюся при гриппе, Введение антагониста может ускорять развитие абстинентного синдрома. Симптомы его могут начинаться через 60 с после внутривенной инъекции такого антагониста и достигают максимума приблизительно через час. В ситуации введения опиоидов как аналгезирующих средств против боли при различных соматических болезнях или в связи с перенесенной операцией нехарактерно развитие пристрастия к опиуму. Развернутый абстинентный синдром, включающий страстное желание принять опиум, обычно наблюдается только как вторичная реакция на резкую отмену препарата у лиц с опиоидной зависимостью.

Лечение опиоидной абстиненции

Лечение опиатной абстиненции должно проводиться врачами в условиях медицинского учреждения. При этом используются различные схемы лечения, включающие в себя назначение нейролептиков, транквилизаторов и антидепрессантов. Опиатные аналгетики в России для лечения опийного абстинентного синдрома запрещены. В США, тем не менее, часто в схему лечения включается метадон. Еще раз следует подчеркнуть, что метадон назначается только в условиях стационара под наблюдением врача.

Метадон. Метадон является синтетическим опиоидом, который можно принимать перорально и который может заменять героин. Он дается наркоманам вместо употребляемого ими препарата, к которому у них вырабатывается зависимость, и подавляет симптомы абстиненции. Действие метадона таково, что 20—80 мг/сут (хотя могут использоваться дозы вплоть до 120 мг/сут) достаточны для стабилизации состояния больного. Продолжительность его действия превышает 24 ч. Метадон дают все время до тех пор, пока больной перестает нуждаться в этой поддержке, которая сама по себе может вызвать привыкание. Провести дезинтоксикацию больным после метадона легче, чем после героина, хотя после метадона обнаруживается сходный абстинентный синдром. Обычно в течение дезинтоксикационного периода назначается клофелин в дозах от 0,1 до 0,3 мг, 3—4 раза в день.



Levo-acetylmethadol LAMM является опиоидом, продолжительность действия которого больше, чем у метадона. В отличие от метадона LAMM может вводиться в дозах от 30 до 80 мг 3 раза в неделю.

Поддержание больного на метадоне имеет несколько преимуществ: он избавляет наркомана от зависимости к героину, неизбежно вводимому загрязненными иглами; разрешен к употреблению; вызывает минимальную эйфорию и редко обусловливает дремотное состояние или депрессию при постоянном употреблении и дает возможность больному выполнять выгодную работу, вместо того чтобы заниматься преступной деятельностью. Неприятной особенностью является то, что у больного сохраняется пристрастие к наркотику.

Привыкание, возникающее в состоянии беременности. Хотя опиоидный абстинентный синдром почти никогда не кончается трагически для взрослого человека с нормальным во всех других отношениях здоровьем, опиоидная абстиненция опасна для плода и может приводить к выкидышу или смерти плода. Поддержание беременной наркоманки с помощью низких доз морфина является наименее опасным. При этих дозах неонатальная абстиненция обычно протекает легко, и ее можно купировать низкими дозами камфарной настойки опия. Если беременность начинается, когда больная находится на больших дозах героина, дозу следует снижать достаточно медленно с помощью наркотических аналгетиков (морфин, промедол) (например, по 1 мгкаждые 3 дня) и контролировать движения плода. Если отмена необходима или желательна, ее наиболее безопасно провести в течение второго триместра.

Опиоидные антагонисты. Опиоидные антагонисты блокируют или вызывают противодействие влиянию опиоидов, не допуская этого действия. В отличие от метадона они сами по себе не проявляют наркотического эффекта; к ним также не вырабатывается привыкание. Антагонисты включают следующие вещества: налоксон (Narcan), который используется для лечения опиоидного передозирования, поскольку он полностью изменяет влияние наркотиков, и naltrexone (Ревиа, Антаксон), который является антагонистом длительного действия (72 ч). Теория, лежащая в основе использования антагонистов при опиоидной наркомании, состоит в том, что они блокируют эффекты, вызываемые наркотиками, в частности эйфорию, отбивают охоту к погоне за наркотиками и, таким образом, ломают условия, способствующие привыканию к опиоидам. Наиболее слабой стороной модели, создаваемой антагонистами, является отсутствие механизма, который могбы объяснить непреодолимую тягу наркоманов к продолжению употребления наркотика.

Источник: http://www.likar.info/zdorovye-vsey-semyi/articleopioidnaya-zavisimost/

Опиоиды: употребление, лечение

Опиоиды — это наркотики-эйфорианты, которые в больших дозах вызывают седативный эффект и угнетение дыхания.

Угнетением дыхания можно управлять с помощью специфических антидотов (например, налоксон) или с помощью интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Отмена проявляется сначала в качестве тревоги и тяги к наркотику, а затем следует увеличение частоты дыхания, потоотделение, зевота, слезотечение, насморк, мидриаз и спазмы желудка, а затем и пило-эрекция, тремор, тахикардия, гипертензия, лихорадка, озноб, рвота и диарея. Диагноз клинический плюс с анализом мочи. Отмену можно лечить замещением опиоидами длительного действия (например, метадоном) или бупренорфином (смешанный опиоидный агонист-антагонист).

«Опиоид» — это термин для ряда природных веществ и их полусинтетических и синтетических аналогов, которые связываются со специфическими опиоидными рецепторами. Опиоиды, которые являются мощными анальгетиками с ограниченной ролью в управлении кашлем и диареей, также распространенные наркотики из-за своей широкой доступности и седатативным свойствам.

Есть 3 основных опиоидных рецептора: дельта, каппа и мю. Они находятся во всей ЦНС, но особенно в районах и участках, связанных с восприятием боли. Рецепторы также расположены в некоторых чувствительных нервах, на мастоцитах, и в некоторых клетках желудочно-кишечного тракта.

Опиоидные рецепторы стимулируются эндогенными эндорфинами, которые обычно производят обезболивание и чувство благополучия. Опиоиды используются в основном в качестве терапевтических анальгетиков. Опиоиды различаются по своей активности рецептора, и некоторые (например, бупренорфин) объединяют агонистическое и антагонистическое действие. Имеются соединения с чистым антагонистическим действием (например, налоксон, налтрексон).



Экзогенные опиоиды можно принимать практически любым способом: перорально, внутривенно, подкожно, ректально, через носовые мембраны или вдыхать в виде дыма.

Хронические эффекты. Толерантность развивается быстро, с эскалацией требуемой дозы. Толерантность к различным эффектам опиоидов часто развивается неравномерно. Потребители героина, например, могут стать относительно толерантны к эйфорическому действию наркотика и депрессии дыхания, но по-прежнему у них наблюдаются суженные зрачки и констипация.

Незначительные проявления абстинентного синдрома может возникнуть после всего нескольких дней применения. Тяжесть синдрома увеличивается от размера дозы опиоидов и длительности зависимости.

Долгосрочные эффекты самих опиоидов минимальны; даже употребление метадона десятилетиями, кажется, хорошо физиологически переносится, хотя некоторые давние потребители опиоидов испытывают хронический запор, чрезмерную потливость, периферические отеки, сонливость, снижение либидо. Тем не менее у многих давних пользователей, употребляющих инъекционные опиоиды, наблюдается неблагоприятное воздействие от контаминантов (например, талька) и примесей (например, безрецептурные стимуляторы) и заболевания сердца, легких, печени в результате инфекций, таких как ВИЧ-инфекции и гепатиты В и С, которые распространяются путем обмена игл и нестерильных инъекций.

Симптомы и признаки

Острые эффекты. Острая интоксикация характеризуется эйфорией и сонливостью. Действие мастоцитов (например, покраснение, зуд) является распространенной проблемой, особенно с морфином. Эффекты ЖКТ включают тошноту, рвоту, снижение кишечных шумов и запор.



Токсичность или передозировка. Основным токсическим эффектом является уменьшенная частота и глубина дыхания, которые могут развиться до апноэ. Другие осложнения и смерть вызываются прежде всего гипоксией. Зрачки миотические. Могут наблюдаться бред, гипотензия, брадикардия, снижение температуры тела и задержка мочи.

Нормеперидин, метаболит меперидина, накапливается при повторном применении (в том числе терапевтическом), стимулирует ЦНС и может привести к судорожной активности.

Серотониновый синдром иногда возникает при одновременном приеме фентанила, меперидина или оксикодона с другими препаратами, обладающими серотонинергическим эффектом (например, СИОЗС, ингибиторы моноаминоксидазы). Проявления синдрома одно или более:

  • Гипертония.
  • Тремор и гиперрефлексия.
  • Спонтанный клонус.
  • Индуцируемый клонус плюс ажитация или потоотделение.
  • Глазной клонус плюс ажитация или потоотделение.
  • Температура свыше 38° плюс глазной или индуцируемый клонус.

Отмена. Возникновение и продолжительность синдрома зависят от конкретного наркотика и его периода полураспада. Тревога и тяга к наркотикам сопровождаются возросшей частотой дыхания в состоянии покоя (более 16 вдохов/мин), как правило, с потоотделением, зевотой, слезотечением, насморком, мидриазом и спазмами в животе. Позже могут развиться пилоэрекция, тремор, подергивание мышц, тахикардия, гипертензия, лихорадка и озноб, анорексия, тошнота, рвота и диарея. Отмена опиоидов не вызывает лихорадку, судороги или изменения психического статуса. Хотя это может быть мучительнее симптоматически, отмена опиоидов не является фатальной.

Синдром отмены у людей, принимающих метадон, развивается медленнее и тяжесть его менее острая, чем у героина, хотя потребители могут описывать, что он проявляется хуже. Даже после того, как синдром отмены ослабнет, вялость, недомогание, беспокойство и нарушения сна могут сохраняться в течение нескольких месяцев. Тяга к наркотику может сохраняться в течение многих лет.



Диагноз

Диагноз, как правило, клинический, а иногда с анализом мочи на наркотики; лабораторные исследования проводятся по мере необходимости для выявления связанных с наркотиками осложнений. Уровни содержания наркотика не измеряются.

Лечение

  • Поддерживающая терапия.
  • Для отмены иногда лекарственная терапия (например, опиоидными агонистами, опиоидными агонистами-антагонистами, опиоидными антагонистами или клофелином).

Токсичность или передозировка. Первейшим приоритетом является поддерживающее лечение дыхательных путей и поддержка дыхания.

  • Налоксон 0,4 мг внутривенно.
  • Иногда интубация трахеи.

Пациентов со спонтанным дыханием можно лечить антагонистом опиоидов, обычно налоксоном 0,4 мг внутривенно; налоксон не обладает активностью агониста и имеет очень короткий период полураспада. У большинства пациентов налоксон быстро инвертирует бессознательное состояние и апноэ, вызванных опиоидами. Если немедленный внутривенный доступ невозможен, также эффективно внутримышечное или подкожное введение. Если реакция не наблюдается в течение 2 мин, можно ввести 2-ю или 3-ю дозу. Почти все пациенты реагируют на три 0,4 мг дозы. Если это не происходит, состояние пациента вряд ли будет вызвано передозировкой опиоидов, хотя мощная передозировка опиоидов может потребовать более высоких доз налоксона. Поскольку некоторые пациенты переходят в состояние ажитации, бредят, проявляют воинственность, по мере того как возвращается сознание и потому, что налоксон провоцирует острую отмену, до введения налоксона следует применять мягкие физические ограничения. Для улучшения отмены у давних потребителей некоторые эксперты предлагают титрование очень малых доз налоксона, если клиническая ситуация не требует чрезвычайного тотального купирования.

Пациенты с апноэ сна нуждаются в интубации трахеи. Этим пациентам, вероятно, не следует проводить купирование налоксоном, потому что они могут стать возбужденными и воинственными, когда вдруг придут в сознание.

В целом пациенты, получившие передозировку, должны быть госпитализированы и наблюдаться в течение по крайней мере 24 ч, поскольку продолжительность действия налоксона меньше, чем у некоторых опиоидов, и симптомы передозировки могут повторно развиться. Дыхательная депрессия может повториться в течение нескольких часов, особенно после приема метадона или оксикодона замедленного высвобождения или морфина в таблетках. При повторной дыхательной депрессии налоксон следует назначить повторно в соответствующей дозировке. Непрерывная инфузия налоксона может быть полезна для рецидивирующей дыхательной депрессии; ежечасно для облегчения дыхательной депрессии следует давать две трети дозировки. Пациентов следует наблюдать, пока сохраняются фармакологическая активность налоксона и симптомы, связанные с опиоидами. Полураспад налоксона в сыворотке крови около 1 ч, поэтому период наблюдения в 2-3 ч после использования налоксона следует уточнить предрасположения. Период полураспада внутривенного героина относительно короткий, и рецидивирующая дыхательная депрессия после купирования налоксоном внутривенно введенного героина наблюдается редко.


Острый отек легких лечат дополнительной кислородной терапией и часто неинвазивными или инвазивными формами поддержки дыхания.

Отмена и детоксикация. Лечение может включать несколько стратегий:

  • отсутствие лечения («ломка»);
  • замена метадоном или бупренорфином;
  • клофелин для облегчения симптомов;
  • долгосрочная поддержка и, возможно, налтрексон.

Синдром отмены является самоограниченным и, хотя будучи очень неудобным, он не опасен для жизни. Отмену обычно проводят в амбулаторных условиях, если пациент не нуждается в госпитализации для одновременного решения медицинских проблем или проблем психического здоровья.

Опции управления отменой включают предоставление процессу возможности идти своим путем («ломка») после приема пациентом последней дозы опиоидов и ввода другого опиоида (замены) в уменьшающихся количествах по контролируемой схеме. Клофелин может обеспечить некоторое облегчение симптомов во время отмены.

Любой клиницист может начать заместительную терапию метадоном во время госпитализации или в течение 3 дней в амбулаторных условиях, но дальнейшее лечение продолжается в рамках лицензионной программы лечения метадоном. Метадон вводится перорально в наименьшем количестве, которое предотвращает тяжелые, но не обязательно все симптомы отмены. Типичный диапазон дозировок составляетмг один раз/день; дозировки более 25 мг могут привести к опасным уровням седации у пациентов, у которых не выработалась терпимость. Шкала симптомов отмены используется для оценки соответствующей дозировки. Более высокие дозировки следует давать при наблюдаемом доказательстве отмены. После установления соответствующей дозировки она должна быть уменьшена постепенно на 10-20%/день, если не будет принято решение продолжать прием препарата в стабильной дозировке. При сокращении ввода наркотиков пациенты обычно становятся возбужденными и просят больше наркотиков. Отмена метадона для наркоманов, которые участвовали в метадоновой программе, может быть особенно трудной, потому что их дозировка метадона может быть выше, чем 100 мг один раз/день; у этих пациентов дозировка должна постепенно снижаться до 60 мг.

Бупренорфин, смешанный опиоидный агонист-антагонист, обычно дается под язык, а также успешно используется в отмене. Он доступен в комбинации с налоксоном, чтобы предотвратить переход пациента на употребление внутривенных наркотиков. Первая дозировка вводится при появлении первых признаков отмены. Дозировки, необходимые для эффективного управления тяжелыми симптомами, титруют как можно быстрее; обычно применяются сублингвальные дозировки по 8-16 мг/день. Прием бупренорфина производится по уменьшающейся схеме в течение нескольких недель.



Клофелин — адренергический наркотик центрального действия, может подавлять симптомы и признаки синдрома отмены опиоидов. Клофелин вызывает гипотонию и сонливость, и его вывод может спровоцировать беспокойство, бессонницу, раздражительность, тахикардию.

Проводилась оценка быстрых и сверхбыстрых протоколов по управлению отменой и детоксикацией. В быстрых протоколах применяются комбинации налоксона, налмефена и налтрексона, чтобы вызвать отмену, а клонидин и различные адъювантные наркотики используются для подавления симптомов отмены. Некоторые быстрые протоколы используют бупренорфин для подавления симптомов отмены опиоидов.

Сверхбыстродействующие протоколы могут занимать большие болюсы налоксона и диуретиков для повышения экскреции опиоидов, в то время как пациенты находятся под общей анестезией; эти сверхбыстрые протоколы не рекомендуются, т.к. у них высокий риск осложнений они не обладают никаким существенным дополнительным преимуществом.

Клиницисты должны понимать, что детоксикация не является лечением как таковым. Это только первый шаг, и за ним должна последовать программа лечения, которая сможет включать различные виды консультирования и, возможно, применение неопиоидных антагонистов (например, налтрексон).

Злоупотребление опиоидами и реабилитация

Обычно злоупотребляют героином, возрастает злоупотребление рецептурными обезболивающими опиоидами (например, морфин, оксикодон, гидрокодон, фентанил); некоторое увеличение связано с людьми, которые начали принимать их в законных медицинских целях. Пациентов с хронической болью, требующих длительного применения, не следует клеймить как наркоманов, хотя они обычно обладают толерантностью и физической зависимостью.



Лечение

  • Для тяжелой, рецидивирующей зависимости поддерживающая терапия предпочтительнее отмены опиоидов.
  • Для поддерживающей терапии — бупренорфин или метадон.
  • Постоянные консультации и поддержка.

Врачи должны быть полностью осведомлены о федеральных, государственных и местных правилах, касающихся использования опиоидных наркотиков для лечения наркоманов. Чтобы соответствовать им, врачи должны установить существование физической опиоидной зависимости. В США лечение осложняется негативным отношением к наркоманам (в том числе отношением сотрудников правоохранительных органов, врачей), а также к программам лечения, некоторые рассматривают их как подстрекательство к потреблению наркотиков. В большинстве случаев врачи должны направлять пациентов с опиоидной зависимостью в специализированные лечебные центры. Будучи этому обучены, врачи могут оказывать отобранным пациентам амбулаторное лечение. В европейских странах доступ к метадоновым или бупренорфиновым программам и альтернативным поддерживающим стратегиям легче, и назначение психоактивных препаратов подвержено меньшему осуждению.

Поддерживающая терапия. Долгосрочная поддерживающая терапия с применением оральных опиоидов, таких как метадон или бупренорфин (опиоидные агонисты-антагонисты), является альтернативой опиоидной заместительной терапии с постепенным снижением дозы. Оральные опиоиды подавляют симптомы отмены и тягу к наркотикам без предоставления значительной высокой или сверхседации и, устраняя проблемы со снабжением наркоманов, дают им возможность быть социально продуктивными. В США тысячи опиоидных наркоманов участвуют в лицензированных метадоновых поддерживающих программах. Для многих такие программы работают. Однако, т.к. участники продолжают принимать опиоиды, многие люди в обществе не одобряют эти программы.

Критерии правомочности включают:

  • положительный анализ на наличие опиоидов;
  • физическую зависимость в течение более 1 года непрерывного употребления опиоидов или нерегулярного еще дольше;
  • данные об отмене или физические данные, подтверждающие употребление наркотиков.

Врачи и пациенты должны решать, будет ли назначена отмена (детоксикация) или опиоидная поддерживающая программа. Как правило, пациенты с тяжелой, хронической, рецидивирующей зависимостью достигают гораздо лучших результатов с опиоидной поддерживающей терапией. Отмена и детоксикация, хотя и эффективны в краткосрочной перспективе, дают плохие исходы у больных с тяжелой опиоидной зависимостью. Какой бы подход ни был выбран, он должен сопровождаться постоянным консультированием и мерами поддержки.

Метадон используется широко. Врачи могут начать замещение, но применение метадона должно контролироваться в рамках лицензированной программы лечения метадоном.



Бупренорфин все более широко применяется в поддерживающей терапии. Его эффективность сравнима с метадоном и, т.к. он блокирует рецепторы, он ингибирует сопутствующее незаконное употребление героина или других опиоидов. Бупренорфин может быть предписан для амбулаторного лечения специально подготовленными врачами, в том числе врачами первичного звена, которые прошли необходимое обучение и были сертифицированы со стороны федерального правительства. Типичная дозировка — 8- или 16-мг таблетка сублингвально один раз/день. Многие пациенты предпочитают этот вариант, поскольку он устраняет необходимость в посещении метадоновой клиники. Бупренорфин также доступен в сочетании с налоксоном; добавление налоксона может препятствовать дальнейшему употреблению запрещенных опиоидов. Комбинированный препарат используется в амбулаторном лечении.

Налтрексон, антагонист опиоидов, блокирует действие героина. Также имеется рецептура пролонгированного действия для внутривенного введения один раз в месяц. Так как налтрексон является опиоидным антагонистом и не имеет прямого агонистского воздействия на опиоидные рецепторы, налтрексон часто неприменим для лечения пациентов с опиоидной зависимостью, особенно тех, кто имеет хроническую, рецидивирующую опиоидную зависимость. Для таких пациентов лечение опиоидами является гораздо более эффективным. Налтрексон полезен для пациентов с менее тяжелой зависимостью, на ранней стадии опиоидной зависимости и сильной мотивацией, чтобы оставаться абстинентным. Например, работники здравоохранения с опиоидной зависимостью, кто рискует потерять работу, если продолжит употреблять опиоиды, могут быть отличными кандидатами на терапию с помощью налтрексона.

Levomethadyl ацетат (ЛААМ), опиоид длительного действия, связанный с метадоном, больше не применяется, потому что вызывает отклонения ОТ-интервала у некоторых пациентов. ЛААМ можно применять только 3 раза/нед, тем самым снижая расходы и проблемы, связанные с ежедневным посещением клиентов или отпуском наркотиков на дом.

Поддержка. Большая часть лечения опиоидной зависимости проходит в амбулаторных условиях, как правило, в рамках лицензированных опиоидных программ поддержки, но все чаще в кабинетах врача.

Концепция терапевтического сообщества, впервые примененная Дейтоп Виллидж и Феникс Хаус, включает немедикаментозное лечение в коммунальных жилых центрах, там, где наркоманы проходят обучение, получают образование и перенаправление, помогающее им строить новую жизнь. Проживание, как правило, 15 мес. Эти общины помогли, даже переделали некоторых пользователей. Однако начальный отсев чрезвычайно велик. Вопросы о том, как хорошо эти общины работают, как много их будет открыто и какое финансирование они получат от общества, остаются без ответа.

Источник: http://www.sweli.ru/zdorove/meditsina/toksikologiya/opioidy-upotreblenie-lechenie.html



Медицинский портал — MedForce, новости медицины, медицинские статьи, консультация

Last update 09:47:31 AM GMT

Вся правда об опиоидах

  • размер шрифта уменьшить размер шрифтаувеличить размер шрифта
  • Печать
  • E-mail

Опиоиды — это класс препаратов, которые назначаются в качестве обезболивающих средств. К ним относятся такие вещества, как морфин, кодеин, оксикодон, и метадон. Опиоидами являются такие узнаваемые препараты, как Кадиан (Kadian), Авинза (Avinza), Оксиконтин (OxyContin), Перкодан (Percodan), Дарвон (Darvon), Димерол (Demerol), Викодин (Vicodin), Перкоцет (Percocet) и Ломотил (Lomotil).

Опиоиды могут быть природными, полусинтетическими, полностью синтетическими, или эндогенными. Природные опиоиды, такие как кодеин и морфин, получают из опиатных алкалоидов, содержащихся в гарпиусе опиумного мака. Полусинтетическое опиаты, такие как оксикодон и гидрокодон, создаются путем химической модификации природных опиоидов. Полностью синтетическое опиаты, такие как метадон, синтезируются из ненаркотических веществ в лаборатории. Эндогенные опиоиды вырабатывается организмом и включают в себя такие вещества, как эндорфины.

В каких случаях опиоиды необходимы?

Каковы побочные эффекты опиоидов?



Причины опиоид-индуцированных запоров (ОИЗ)

Что вызывает запор?

Каким образом опиоиды вызывают запор?

Какие симптомы наблюдаются при ОИЗ?

* Напряжение, приложение усилий, и боль при дефекации.



Источник: http://medforce.ru/Medicinskie-stati/Vsya-pravda-ob-opioidax.html

Опиоиды

1. Что такое опиоиды?

Опиоиды — это класс препаратов, выделенных из макового сока (Papaversomniferum), используемых в основном для аналгезии. Опиум (от греч. — сок) содержит более 20 различных алкалоидов, которые делятся на два класса: фенантрены и бензилизохинолоны. Морфин, кодеин и тебаин — основные представители фенантренов, тогда как папаверин и носкапин — главные представители бензилизохинолонов. Опиоидами называют любые препараты натурального происхождения (из макового сока), произведенные из модифицированных натуральных компонентов (полусинтетические) или полностью промышленного производства (синтетические). Термин "опиоид" касается всех препаратов — синтетических и натуральных, включая антагонисты.

2. Дайте определение термину "наркотик".

Этот термин происходит от греческого слова, означающего ступор. В течение многих лет "наркотиками" называли препараты с морфиноподобным действием. В настоящее время, однако, этот термин касается любого вещества, вызывающего зависимость, и больше не является специфичным определением опиоидов.



3. Существуют ли эндогенные опиоиды?

Да. Обнаружение специфических рецепторов для субстанций производных макового сока побудило к поиску возможных эндогенных опиоидов или эндорфинов. Эндорфины являются производными одной из трех молекул:

2) про-опиомеланокортина и 3) продинорфина.

Полагают, что опиоиды являются частью эндогенной антиноцицептивной системы.

4. Опишите рецепторы, на которые воздействуют опиоиды.



1. Мю. Прототипом эндогенных лиганд является морфин.

Мю-1. Главным результатом воздействия на этот рецептор является аналгезия, эндогенным лигандом является энкефалин.

Мю-2. При связи с этим рецептором развиваются депрессия дыхания, брадикардия, физическая зависимость, эйфория и парез кишечника. Эндогенные лиганды не определены.

Дельта. Эти рецепторы модулируют активность мю-рецепторов. Полагают, что мю-и дельта-рецепторы существуют вместе как комплекс. Они более высоко селективны для эндогенных энкефалинов, но все равно связываются с опиоидами.

Каппа. Кетоциклозацин и динорфин являются прототипом экзогенных и эндогенных лиганд. Результатом воздействия на эти рецепторы является аналгезия, седация, дисфория и психомиметические эффекты. Связывание с каппа-рецептором подавляет высвобождение вазопрессина, что приводит к повышению диуреза. Чистые каппа-агонисты не вызывают депрессию дыхания.



Сигма. N-аллилметазоцин является прототипом экзогенных лиганд. Этот рецептор содержит участки для связывания не только с опиатами, но и с другими видами веществ. Дисфория, гипертония, тахикардия, тахипноэ и мидриаз являются результатом воздействия на сигма-рецепторы.

5. Назовите опиоиды, часто используемые в периоперационном периоде, их торговые названия, периоды полувыведения, дозы, эквивалентные морфину, и класс препарата.

Наиболее часто используемые опиоиды

6. Применяются ли опиоиды для регионарной анестезии?

Поскольку опиодные рецепторы существуют и в спинном мозге, возможно интратекаль-ное (субарахноидальное) или эпидуральное применение опиоидов для периоперационной аналгезии. Спинальное применение опиоидов не обеспечивает соответствующее состояние для проведения хирургического вмешательства, но снижает потребность в ингаляционных анестетиках. Нейроаксиальное введение опиоидов тоже можно использовать для лечения послеоперационной боли, и в отличие от спинального применения местных анестетиков, они не влияют на симпатическую нервную систему, мышечный тонус или проприоцепцию. Например, эпидуральная инфузия морфина обеспечивает такую же аналгезию, как инфузия 0,5% раствора бупивакаина, но более длительную и с меньшей частотой развития гипотонии. По сравнению с парентеральным применение опиоидов, спинальный путь имеет ряд преимуществ:

1) обладают более мощным действием;

2) снижается суточная потребность в препарате;

3) меньше угнетается ЦНС;

4) снижается частота развития паралитической кишечной непроходимости;

5) снижается риск развития зависимости.

7. Каковы побочные эффекты спинального применения опиоидов?

Зуд, тошнота и рвота, задержка мочеиспускания, депрессия дыхания.

8. Объясните механизм нейроаксиального действия опиоидов?

Опиоиды при введении в субарахноидальное или эпидуральное пространство связываются с опиатными рецепторами заднего корешка спинного мозга, а более точно — с желатиноз-ной субстанцией. Эта область спинного мозга проводит поступающую информацию о боли и содержит мю, дельта — и каппа-рецепторы. Мю-1 — и дельта-рецепторы при их активации снижают соматическую боль. Как каппа-, так и мю-1-рецепторы подавляют висцеральную боль. Полагают, что при активации каппа-рецепторов подавляется высвобождение субстанции Р блокадой тока кальция, входящего в нейрон.

9. Опишите, как растворимость в жирах влияет на действие опиоидов при спинальном введении.

Липофильные опиоиды без труда проникают через оболочки спинного мозга и характеризуются быстрым началом действия. Гидрофильные опиоиды проникают через эти ткани более медленно и, соответственно, начало их действия замедленно. Однако липофильные агенты, вероятно, быстрее абсорбируются в сосудистое русло и жировую ткань и имеют более короткую длительность действия, чем гидрофильные препараты. Метаболизм не оказывает влияния на длительность действия опиоидов при их спинальном введении. Длительность действия липофильных опиоидов ограничена системной абсорбцией, тогда как действие гидрофильных препаратов ограничивается абсорбцией арахноидальными грануляциями при его ростральном распространении. Гидрофильные препараты дольше остаются в цереброспинальной жидкости и медленнее распространяются вверх. Липофильные препараты (фентанил, суфентанил) соответственно оказывают эффект в месте введения опиоида. Гидрофильные препараты (морфин), в соответствии с процедурой, действуют не только в месте инъекции, но и распространяются дистальней места хирургической стимуляции.

Побочные эффекты при спинальном введении опиоидов также связаны с их жирорастворимостью. Липофильные агенты быстрее абсорбируются в местный кровоток, где достигают значительной концентрации и могут вызвать обычные побочные эффекты, характерные для парентерального введения. Липофильные препараты, которые распространяются рострально, могут вызывать депрессию дыхательного центра даже спустя несколько часов после введения.

10. Каково действие комбинации малых доз местного анестетика и опиоида при послеоперационном введении?

Факты свидетельствуют о том, что такая комбинация обеспечивает потенцированный анальгетический эффект, аналгезия более качественна, чем при раздельном введении этих препаратов. Этот метод позволяет снизить дозы обоих препаратов, соответственно потенциально уменьшить побочные эффекты.

11. Опишите начало действия, длительность и время элиминации наиболее часто назначаемых опиоидов — морфина и фентанила.

Начало действия более быстрое у фентанила, чем у морфина. Действие фентанила развивается уже через 30 с после в/в введения, тогда как действие морфина развивается через несколько минут, пик действия морфина развивается черезмин после в/в введения. Длительность действия также короче у фентанила, чем у морфина. Фентанил имеет более длительный период полувыведения (мин), чем морфин (114 мин).

12. Объясните, почему фентанил, действуя в течение более короткого времени, имеет более длительный период полувыведения, чем морфин?

Фентанил лучше растворим в жирах, чем морфин. Таким образом, он быстрее перераспределяется в другие ткани, такие как жировая клетчатка и скелетные мышцы, после начального распределения в хорошо кровоснабжаемых тканях. Во-вторых, 75% дозы фентанила абсорбируется легкими — феномен, называемый эффектом первого прохождения через легкие.

Таким образом, длительность действия фентанила определяется не элиминацией, а перераспределением и эффектом первого прохождения. После перераспределения фентанил медленно высвобождается в плазму, после чего, возможно, подвергается печеночному метаболизму. Размер молекулы, ионизация, растворимость в жирах, связывание с белками и элиминация определяют начало и длительность действия других опиоидов.

13. Что такое ремифентанил?

Ремифентанил — опиоидный агонист очень короткого действия. В отличие от других опи-одов, он разрушается неспецифическими эстеразами в крови. Клиренс препарата не связан с действием псевдохолинэстеразы или ингибиторами холинэстеразы. Фармакокинетика реми-фентанила не зависит от функции почек и печени. Ремифентанил враз сильнее альфен-танила. Пик действия наступает через 1-3 мин, длительность действия составляет 5-10 мин. Ремифентанил может применяться для аналгезии (дополняя инфильтрационную анестезию местными анестетиками) для управляемой анестезии (в дозе 0,025-0,2 мкг/кг/мин). Инфузию можно начинать вслед за в/в введением болюсной дозы в 1 мкг/кг черезс. Альтернативой является введение ремифентала при общей анестезии в виде инфузии со скоростью 0,5-1 мкг/кг/мин. При использовании таких мощных опиодов необходим тщательный мониторинг для раннего выявления депрессии дыхания. Одним из возможных осложнений является ригидность грудной клетки.

Источник: http://mirznanii.com/a/151016/opioidy

Опиоиды

Опиоиды – это вещества, которые действуют на опиоидные рецепторы для получения морфиноподобных эффектов 1) . В медицине, они, в основном, используются для снятия боли, включая анестезию. Другие медицинские применения включают подавление диареи, лечение расстройства опиоидной зависимости, отмена передозировки опиоидами, подавление кашля и подавление запоров, индуцированных опиоидами. Чрезвычайно мощные опиоиды, такие как карфентанил, одобрены только для ветеринарного использования. Опиоиды также часто используются вне медицины благодаря их эйфорическим эффектам или для предотвращения абстиненции. 2) Побочные эффекты опиоидов могут включать в себя зуд, седативный эффект, тошноту, угнетение дыхания, запор и эйфорию. Толерантность и зависимость будут развиваться при непрерывном использовании, что потребует увеличения дозы и будет приводить к синдрому отмены после внезапного прекращения использования. Вызываемая опиоидами эйфория связана с их рекреационным использованием, а частое рекреационное использование с увеличением дозы обычно приводят к зависимости. Передозировка опиоидов или одновременное использование с другими депрессантами обычно приводит к смерти от угнетения дыхания 3) . Опиоиды действуют путем связывания с опиоидными рецепторами, которые встречаются, главным образом, в центральной и периферической нервной системе и желудочно-кишечном тракте. Эти рецепторы опосредуют как психоактивные, так и соматические эффекты опиоидов. Опиоидные лекарственные средства включают частичные агонисты, такие как лоперамид против диареи, и антагонисты, такие как налоксеголь, для лечения запоров, вызванных опиоидами, которые не пересекают гематоэнцефалический барьер, но могут вытеснять другие опиоиды от связывания с этими рецепторами. Из-за того, что опиоидные препараты завоевали себе «репутацию» как вещества, вызывающие наркоманию и смертельную передозировку, большинство из них являются контролируемыми веществами. В 2013 году, от 28 до 38 миллионов человек употребляли опиоиды незаконно (от 0,6% до 0,8% от мирового населения в возрасте от 15 до 65 лет) 4) . В 2011 году, около 4 миллионов человек в Соединенных Штатах использовали опиоиды в рекреационных целях или имели зависимость от них. По состоянию на 2015 год, повышенные темпы рекреационного использования и наркомании объясняются чрезмерным назначением опиоидных препаратов и дешевизны незаконного героина. 5) Напротив, опасения по поводу чрезмерного назначения, преувеличение побочных эффектов и зависимости от опиоидов, аналогичным образом, связаны с недостаточным их применением при боли.

Терминология

Опиоиды включают опиаты, более старый термин, который относится к препаратам, полученным из опиума, включая сам морфин. 6) Другие опиоиды представляют собой полусинтетические и синтетические наркотики, такие как гидрокодон, оксикодон и фентанил; антагонистические препараты, такие как налоксон; и эндогенные пептиды, такие как эндорфины. Термины «опиаты» и «наркотики» иногда встречаются как синонимы опиоидов. Правильно называть опиатами натуральные алкалоиды из смолы опийного мака, хотя некоторые из них включают полусинтетические производные. Слово «наркотик», производное от слов, означающих «онемение» или «сон», как американский юридический термин, относится к кокаину и опиоидам и их исходным материалам; он также применяется к любому незаконному или контролируемому психоактивному препарату. 7) В некоторых странах, все контролируемые вещества юридически классифицируются как наркотики.

Медицинское использование

Опиоиды применяют для облегчения мягкой или сильной боли, но обычно их назначают при умеренной и сильной боли. Слабый опиоид кодеин в низких дозах и в сочетании с одним или несколькими другими препаратами обычно доступен без рецепта 8) .

Острая боль

Опиоиды эффективны для лечения острой боли (например, боли после операции). 9) Для немедленного облегчения острой боли от средней до тяжелой степени тяжести, опиоиды часто считаются препаратами выбора из-за их быстрого начала действия, эффективности и сниженного риска развития зависимости. Они также признаны важными препаратами паллиативной помощи при тяжелой, хронической боли, которая может возникать при некоторых неизлечимых заболеваниях, таких как рак, и дегенеративных состояниях, таких как ревматоидный артрит. Во многих случаях, опиоиды являются успешной стратегией долгосрочного ухода для пациентов с хронической раковой болью.

Хроническая боль без рака

Руководящие принципы предполагают, что риски использования опиоидов, вероятно, будут превышать их преимущества при использовании для лечения большинства нераковых хронических состояний, включая головные боли, боли в спине и фибромиалгию. Таким образом, их следует использовать с осторожностью при хронических нераковых болях. При использовании опиоидов, по крайней мере, каждые три месяца необходимо делать переоцененку их пользы и вреда. 10) При лечении хронической боли, опиоиды могут быть опробованы после того, как были рассмотрены другие, менее рискованные, болеутоляющие средства, включая парацетамол / ацетаминофен или НПВП, такие как ибупрофен или напроксен. Некоторые типы хронической боли, включая боль, вызванную фибромиалгией или мигренью, преимущественно, лечатся с помощью лекарств, отличных от опиоидов. Эффективность использования опиоидов для уменьшения хронической невропатической боли является неопределенной 11) . Опиоиды противопоказаны в качестве лечения первой линии при головной боли, потому что они снижают бдительность, приводят к риску зависимости и увеличивают риск того, что эпизодические головные боли станут хроническими. Опиоиды также могут вызывать повышенную чувствительность к головной боли. Когда другие методы лечения неэффективны или недоступны, опиоиды могут быть подходящим средством для лечения головной боли, если пациента можно контролировать, чтобы предотвратить развитие хронической головной боли. Опиоиды используются чаще при лечении незлокачественной хронической боли. 12) Эта практика теперь привела к возникновению новой и растущей проблемы с наркоманией и злоупотреблением опиоидами. Из-за различных негативных последствий использования опиоидов для долгосрочного лечения хронической боли, их назначают, только если другие, менее рискованные, болеутоляющие средства были признаны неэффективными. Хроническая боль, которая возникает только периодически, например, от нервных болей, мигрени и фибромиалгии, часто более эффективно лечится средствами, отличными от опиоидов. Парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты, включая ибупрофен и напроксен, считаются более безопасными альтернативами. Они часто используются в сочетании с опиоидами, например, парацетамол в сочетании с оксикодоном (Percocet) и ибупрофен в сочетании с гидрокодоном (Vicoprofen), который усиливает облегчение боли, но также предназначен для предотвращения рекреационного использования. 13)

Другое

Кашель

Кодеин когда-то рассматривался как «золотой стандарт» в средствах для лечения кашля, но эта практика теперь подвергается сомнению 14) . Некоторые недавние плацебо-контролируемые исследования показали, что он может быть не лучше, чем плацебо, в некоторых случаях, включая острый кашель у детей. Таким образом, детям он не рекомендуется. 15) Кроме того, нет доказательств того, что гидрокодон полезен для детей. Аналогичным образом, голландское руководство 2012 года, касающееся лечения острого кашля, не рекомендует его использование. (Опиоидный аналог декстрометорфан, который долгое время считался столь же эффективным средством подавления кашля, как кодеин, также продемонстрировал небольшую пользу в нескольких недавних исследованиях). Низкие дозы морфина могут помочь при хроническом кашле, но его использование ограничено побочными эффектами.

Диарея и запор

В случаях синдрома раздраженной толстой кишки с диареей, опиоиды могут использоваться для подавления диареи. Лоперамид является периферически селективным опиоидом, доступным без рецепта, используемым для подавления диареи. Способность подавлять диарею также вызывает запоры, когда опиоиды используются в течение нескольких недель. Налоксеголь, периферически селективный опиоидный антагонист, теперь доступен для лечения запоров, индуцированных опиоидами 16) .

Одышка

Опиоиды могут помочь при одышке, особенно при прогрессирующих заболеваниях, таких как рак и хроническая обструктивная болезнь легких, среди прочих. 17)

Побочные эффекты

Общие и краткосрочные

Другие

У пожилых людей, применение опиоидов связано с повышенными побочными эффектами, такими как «седация, тошнота, рвота, запор, удержание мочи и падения» 18) . В результате, пожилые люди, принимающие опиоиды, подвергаются повышенному риску травм. Опиоиды не вызывают какой-либо специфической токсичности органов, в отличие от многих других лекарств, таких как аспирин и парацетамол. Они не связаны с кровотечением верхних отделов желудочно-кишечного тракта и токсичностью почек. Исследования показывают, что при долговременном использовании метадона, препарат может непредсказуемо накапливаться в организме и приводить к потенциально смертельному замедлению дыханию. 19) При использовании в медицине, токсичность не признается, потому что эффект обезболивания заканчивается задолго до периода полувыведения препарата. Согласно USCDC, метадон был обнаружен в 31% случаев смерти от опиоидов в США в период годов и 40% в качестве единственного наркотика, что намного выше, чем в случае других опиоидов. Исследования долгосрочного использования опиоидов обнаружили, что возможно остановить развитие побочных эффектов, и часто встречались незначительные побочные эффекты. В Соединенных Штатах в 2016 году, передозировка опиоидов привела к гибели 1,7 изчеловек 20) .

Нарушения системы вознаграждения

Толерантность

Толерантность – это процесс, характеризующийся нейроадаптациями, которые приводят к снижению эффектов лекарств. Хотя рецепторная регуляция часто может играть важную роль, известны и другие механизмы 21) . Толерантность более выражена относительно некоторых эффектов, в отличие от других; толерантность развивается медленно, воздействуя на настроение, зуд, задержку мочеиспускания и угнетение дыхания, но происходит более быстро к обезболиванию и другим физическим побочным эффектам. Однако, толерантность не развивается к таким эффектам, как запор или миоз (сужение зрачка глаза до 2 мм или меньше). Однако, эта идея была поставлена под сомнение. Толерантность к опиоидам ослабляется рядом веществ, в том числе:

Для этого применения, также были исследованы новые вещества, такие как ингибитор фосфодиэстеразы ибудиласт 22) . Толерантность – это физиологический процесс, когда организм приспосабливается к часто используемому лекарству, в результате чего с течением времени для достижения такого же эффекта обычно требуются более высокие дозы того же самого лекарственного средства. Это обычное явление у лиц, принимающих высокие дозы опиоидов в течение длительного времени.

Физическая зависимость

Физическая зависимость – физиологическая адаптация организма к присутствию вещества, в данном случае, опиоидного препарата. Она определяется развитием симптомов отмены, когда вещество прекращают принимать, резко снижают дозу или, в частности, в случае опиоидов, когда вводится антагонист (например, налоксон) или антагонист-агонист (например, пентазоцин). Физическая зависимость является нормальным и ожидаемым аспектом приема некоторых лекарств и не обязательно означает, что пациент зависим. Симптомы отмены опиатов могут включать тяжелую дисфорию, тягу к новой дозе опиата, раздражительность, потливость, тошноту, ринорею, тремор, рвоту и миалгию. Медленное сокращение употребления опиоидов в течение нескольких дней и недель может уменьшить или устранить симптомы отмены. Скорость и тяжесть отмены зависят от периода полувыведения опиоидов; отмена героина и морфина происходит быстрее и тяжелее, чем отмена метадона. Острая фаза отмены часто сопровождается затяжной фазой депрессии и бессонницы, которая может длиться месяцами. Симптомы отмены опиоидов можно лечить другими препаратами, такими как клонидин. Физическая зависимость не предсказывает злоупотребление наркотиками или истинную зависимость и тесно связана с тем же механизмом, что и толерантность. Несмотря на сообщения о том, что ибогаин может быть полезен, данные, подтверждающие его использование при зависимости от психоактивных веществ, являются недостаточными. 23)

Зависимость

Наркомания – это сложный набор поведенческих особенностей, обычно связанный с неправильным использованием определенных лекарств, развивающийся с течением времени и прогрессирующий с более высокими дозами лекарств. Наркомания включает в себя психологическую компульсивность, при которой больной продолжает совершать действия, ведущие к опасным или нездоровым исходам. Опиоидная зависимость включает инсуффляцию или инъекцию, а не прием опиоидов перорально по предписанию врача по медицинским показаниям. В европейских странах, таких как Австрия, Болгария и Словакия, препараты перорального морфина с замедленным высвобождением используются в опиатной заместительной терапии (ОЗТ) для пациентов, которые плохо переносят побочные эффекты бупренорфина или метадона. В других европейских странах, включая Великобританию, они также юридически используются для ОЗТ. Препараты с отсроченным высвобождением с контролем вскрытия предназначены для борьбы со злоупотреблениями и склонностью к наркомании, и применяются в качестве легальных средств для облегчения боли. Однако, остаются вопросы об эффективности и безопасности этих видов препаратов. Новые лекарственные препараты с контролем вскрытия в настоящее время проходят испытания для утверждения FDA. 24) Количество доступных доказательств позволяет сделать лишь слабый вывод, однако, говорит о том, что врач, который правильно справляется с опиоидным использованием у пациентов без истории зависимости от веществ или злоупотребления психоактивными веществами, может обеспечить долгосрочное облегчение боли с небольшим риском развития зависимости, злоупотребления или других серьезных побочных эффектов.

Проблемы с опиоидами включают следующие:

Тошнота и рвота

Толерантность к тошноте возникает в течение 7-10 дней, во время которых очень эффективны противорвотные средства (например, галоперидол в низкой дозе один раз ночью). Из-за серьезных побочных эффектов, таких как поздняя дискинезия, галоперидол в настоящее время редко используется. Наиболее часто используется связанный с ним препарат, прохлорперазин, хотя он имеет схожие риски. Более сильные противорвотные средства, такие как ондансетрон или трописетрон, иногда используются, когда тошнота является серьезной проблемой. Менее дорогой альтернативой являются антагонисты дофамина, такие как домперидон и метоклопрамид. Домперидон не пересекает гематоэнцефалический барьер и не производит побочных центральных антидопаминергических эффектов, но блокирует опиоидное рвотное действие в триггерной зоне хеморецептора. Некоторые антигистамины с антихолинергическими свойствами (например, илифенадрин или дифенгидрамин) также могут быть эффективными. Антигистамин первого поколения гидроксизин очень часто используется, с дополнительными преимуществами, не вызывающими нарушения движения, а также обладая обезболивающими свойствами. Δ9-тетрагидроканнабинол снимает тошноту и рвоту, а также производит анальгезию, которая может позволить принимать более низкие дозы опиоидов со сниженной тошнотой и рвотой. 25)

Сонливость

Толерантность к сонливости обычно развивается в течение более 5-7 дней, но, если она вызывает затруднения, часто помогает переход на альтернативный опиоид. Некоторые опиоиды, такие как фентанил, морфин и диаморфин (героин), как правило, являются особенно мощными успокоительными, тогда как другие, такие как оксикодон, тилидин и меперидин (петидин), как правило, производят сравнительно меньший седативный эффект, но ответы отдельных пациентов могут сильно различаться, и для того, чтобы найти наиболее подходящий препарат для конкретного пациента, может потребоваться несколько проб и ошибок. В противном случае, обычно эффективно лечение стимуляторами ЦНС, 26) например, кофеин, модафинил, амфетамин, метилфенидат.

Зуд обычно не является серьезной проблемой, когда опиоиды используются для снятия боли, но антигистамины полезны для противодействия зуду при его возникновении. Неседативные антигистамины, такие как фексофенадин, часто предпочтительны, поскольку они не увеличивают вызванную опиатами сонливость. Однако, некоторые седативные антигистамины, такие как орфенадрин, могут оказывать синергетический эффект снятия боли, позволяя использовать меньшие дозы опиоидов. Следовательно, было продано несколько продуктов с опиоидом / антигистамином, таких как Мепрозин (меперидин / прометазин) и Диконал (дипипанон / циклизин), и они также могут уменьшать вызванную опиоидами тошноту. Антигистамины (например, фексофенадин).

Запор

Запор, вызванный опиоидами, развивается у 90-95% людей, принимающих опиоиды, в долгосрочной перспективе. Поскольку толерантность к этой проблеме не развивается быстро, большинство людей, принимающих опиоиды долгосрочно, должны принимать слабительное или клизмы. [90] В то время как все опиоиды вызывают запор, между препаратами существуют некоторые различия, при этом исследования говорят о том, что трамадол, тапентадол, метадон и фентанил могут вызывать запор в относительно меньшей степени, тогда как запоры при приеме кодеина, морфина, оксикодона или гидроморфона могут быть сравнительно более тяжелыми. Опиоиды обычно чередуют, чтобы попытаться свести к минимуму воздействие запора у долгосрочных пользователей. 27)

Лечение

Лечение запора, вызванного опиоидами, является последовательным и зависит от тяжести симптомов. Первый способ лечения – нефармакологический, и включает в себя модификацию образа жизни, например, увеличение потребления клетчатки, потребление жидкости (около 1,5 л (51 мкл) в день) и физическая активность. Если нефармакологические меры неэффективны, могут быть использованы слабительные средства, в том числе, размягчители стула (например, докузат), объемнообразующие слабительные средства (например, добавки волокон), стимуляторные слабительные (например, бисакодил, сенна) и / или клизмы. Общим методом приема слабительных при запорах при приеме опиоидов является комбинация докузата и бисакодила. Осмотические слабительные, в том числе, лактулоза, полиэтиленгликоль и гидроксид магния, а также минеральное масло, также широко используются при запорах, вызванных опиоидами. Если слабительные недостаточно эффективны (что часто случается), могут быть опробованы опиоидные препараты или схемы, которые включают периферически селективный опиоидный антагонист, такой как метилналтрексонбромид, налоксеголь, альвимопан или налоксон (как в оксикодоне / налоксоне). Кокрейновский обзор 2008 года показал, что доказательства были предварительными для альвимопана, налоксона или метилналтрексон бромида. 28)

Угнетение дыхания

Угнетение дыхания является наиболее серьезной неблагоприятной реакцией, связанной с употреблением опиоидов, но обычно оно наблюдается при использовании единичной внутривенной дозы у пациента, не принимающего ранее опиоиды. У пациентов, регулярно принимающих опиоиды для снятия боли, толерантность к угнетению дыхания наступает быстро, так что это не клиническая проблема. Было разработано несколько препаратов, которые могут частично блокировать угнетение дыхания, хотя единственным одобренным для этой цели респираторным стимулятором является доксапрам, который имеет ограниченную эффективность в этом применении. Более новые препараты, такие как BIMU-8 и CX-546, могут быть намного более эффективными. 29) Респираторные стимуляторы: агонисты каротидных хеморецепторов (например, доксапрам), агонисты 5-HT4 (например, BIMU8), агонисты δ-опиоидов (например, BW373U86) и ампакины (например, CX717) могут уменьшить угнетение дыхания, вызванное опиоидами, не влияя на аналгезию, но большинство из этих препаратов только умеренно эффективны или имеют побочные эффекты, которые исключают использование у людей. Агонисты 5-HT1A, такие как 8-OH-DPAT и репинотан, также противодействуют опиоид-индуцированному угнетению дыхания, но, в то же время, уменьшают обезболивание, что ограничивает их полезность для этого применения. Опиоидные антагонисты (например, налоксон, налмефен, дипренорфин)

Индуцированная опиоидами гипералгезия

Гипералгезия, вызванная опиоидами – это явление, при котором люди, использующие опиоиды для облегчения боли, парадоксально испытывают боль в результате приема этого лекарства. Это явление, хотя и редко встречается у некоторых людей, получающих паллиативную помощь, чаще всего наблюдается при быстром увеличении дозы. 30) В случае такого явления, переключение между несколькими различными опиоидными обезболивающими средствами может уменьшить увеличение боли. Опиоид-индуцированная гипералгезия чаще встречается при хроническом употреблении или кратковременном приеме опиоидов в высоких дозах, но некоторые исследования показывают, что она может также возникать при приеме очень низких доз 31) . Побочные эффекты, такие как гипералгезия и аллодиния, иногда сопровождающиеся ухудшением невропатической боли, могут быть последствиями длительного применения опиоидных анальгетиков, особенно когда увеличение толерантности приводит к потере эффективности с последующим прогрессирующим увеличением дозы с течением времени. Это, по-видимому, в значительной степени является результатом действий опиоидных лекарств на мишени, отличные от трех классических опиоидных рецепторов, включая рецептор ноцицептина, сигма-рецептор и Toll-подобный рецептор 4 и может быть обращено у животных моделей антагонистами на этих целях, такими как J-113,397, BD-1047 или (+)-налоксон, соответственно. В настоящее время, нет препаратов, которые были бы одобрены специально для противодействия индуцированной опиоидами гипералгезии у людей, и в тяжелых случаях единственным решением может быть прекращение использования опиоидных анальгетиков и замена их неопиоидными анальгетиками. Однако, поскольку индивидуальная чувствительность к развитию этого побочного эффекта сильно зависит от дозы и может варьироваться в зависимости от того, какой опиоидный анальгетик используется, многие пациенты могут избежать этого побочного эффекта просто путем снижения дозы опиоидного препарата (обычно сопровождаемого добавлением дополнительного непиоидного анальгетика), переключения между различными опиоидными лекарственными средствами или перехода к более мягкому опиоиду со смешанным режимом действия, который также противодействует нейропатической боли, особенно трамадолу или тапентадолу. 32)

Другие побочные эффекты

Гормональный дисбаланс

Клинические исследования последовательно связывают медикаментозное и рекреационное использование опиоидов с гипогонадизмом и гормональным дисбалансом у мужчин и женщин. Эффект зависит от дозы. Большинство исследований показывают, что большая часть (возможно, до 90%) хронических потребителей опиоидов страдают от гормонального дисбаланса. Опиоиды также могут вмешиваться в процесс менструации у женщин, ограничивая производство лютеинизирующего гормона (ЛГ). Опиоид-индуцированная эндокринопатия, вероятно, вызывает сильную связь опиоидов с остеопорозом и переломом костей. Это также может увеличивать боль и, тем самым, мешать предполагаемому клиническому воздействию опиоидов. Опиоид-индуцированная эндокринопатия, вероятно, вызвана их агонизмом опиоидных рецепторов в гипоталамусе и гипофизе. В одном из исследований было обнаружено, что сниженные уровни тестостерона у героиновых наркоманов нормализовались в течение одного месяца после отмены, предполагая, что эффект не является постоянным. С 2013 года, эффект применения низких доз или острого применения опиатов, на эндокринную систему, неясен. 33)

Снижение работоспособности

Использование опиоидов может быть фактором риска для отказа вернуться на работу. Лица, работа которых связана с безопасностью, не должны использовать опиоиды. Поставщики медицинских услуг не должны рекомендовать опиоиды работникам, управляющим или использующим тяжелое оборудование, включая краны или вилочные погрузчики. Прием опиоидов может быть фактором безработицы. Прием опиоидов может еще больше нарушить жизнь пациента, и неблагоприятные последствия действия самих опиоидов могут стать значительным барьером для пациентов, ведущих активную жизнь, имеющих работу и карьеру. Кроме того, отсутствие работы может быть предиктором использования рецептурных опиоидов 34) .

Повышенная частота несчастных случаев

Использование опиоидов может увеличить склонность к авариям. Опиоиды могут увеличить риск дорожно-транспортных происшествий и случайных падений. 35)

Редкие побочные эффекты

Редкие побочные реакции у пациентов, принимающих опиоиды для снятия боли, включают: дозозависимое угнетение дыхания (особенно при приеме более мощных опиоидов), спутанность сознания, галлюцинации, бред, крапивницу, гипотермию, брадикардию / тахикардию, ортостатическую гипотензию, головокружение, головную боль, задержку мочи, спазм мочевого пузыря или билиарный спазм, ригидность мышц, миоклонус (с высокими дозами) и покраснение (из-за выделения гистамина, кроме фентанила и ремифентанила). Как терапевтическое, так и хроническое использование опиоидов может нарушить функцию иммунной системы. Опиоиды уменьшают пролиферацию клеток-предшественников макрофагов и лимфоцитов и влияют на дифференцировку клеток 1) . Опиоиды также могут ингибировать миграцию лейкоцитов. Однако, значимость этого в контексте обезболивания неизвестна.

Взаимодействия

Врачи, которые лечат пациентов, использующих опиоиды в сочетании с другими препаратами, должны хранить документацию, указывающую на дальнейшее лечение, и иметь в виду возможности корректировать лечение, если состояние пациента изменяется чтобы обеспечить менее рискованную терапию. 36)

С другими депрессантами

Одновременное использование опиоидов с другими депрессантами, такими как бензодиазепины или этанол, увеличивает частоту нежелательных явлений и передозировки. Как и при передозировке опиоидом, комбинация опиоида и другого депрессанта может ускорить остановку дыхания, что часто приводит к смерти. Эти риски уменьшаются при тщательном контроле со стороны врача, который может проводить постоянный скрининг на изменение поведения пациента и соблюдение режима лечения.

Антагонисты опиоидов

Опиоидные эффекты (неблагоприятные или наоборот) могут быть отменены антагонистом опиоидов, таким как налоксон или налтрексон 37) . Эти конкурентные антагонисты связываются с опиоидными рецепторами с более высокой аффинностью, чем агонисты, но не активируют рецепторы. Они вытесняют агонист, ослабляя или изменяя его эффекты. Однако, период полувыведения налоксона может быть короче, чем у самого опиоида, поэтому может потребоваться повторное применение или непрерывная инфузия, или же может использоваться более длительно действующий антагонист, такой как налмефен. У пациентов, регулярно принимающих опиоиды, крайне важно, чтобы опиоид был только частично отменен, чтобы избежать тяжелой и тревожной реакции мучительной боли. Это достигается тем, что врач не дает полную дозу, но дает препарат в небольших дозах, пока уровень дыхания не улучшится. Затем начинается инфузия, чтобы сохранить состояние на этом уровне, сохраняя при этом облегчение боли. Опиоидные антагонисты остаются стандартным средством для лечения угнетения дыхания после передозировки опиоидами, причем налоксон является наиболее часто используемым средством, хотя более длительно действующий антагонист налмефен может использоваться для лечения передозировок опиоидов длительного действия, таких как метадон, а дипренорфин используется для обращения эффектов чрезвычайно мощных опиоидов, используемых в ветеринарной медицине, таких как эторфин и карфентанил. Однако, поскольку опиоидные антагонисты также блокируют положительные эффекты опиоидных анальгетиков, они обычно полезны только для лечения передозировки с использованием опиоидных антагонистов, наряду с опиоидными анальгетиками для уменьшения побочных эффектов, требующих тщательного титрования дозы, и часто неэффективны при дозах, достаточно низких для того, чтобы поддерживать обезболивание.

Фармакология

Опиоиды связываются с конкретными опиоидными рецепторами в нервной системе и других тканях. Существует три основных класса опиоидных рецепторов: μ, κ, δ (мю, каппа и дельта), хотя сообщалось до семнадцати классах, включающих ε, ι, λ и ζ (эпсилон, иота, лямбда и зета). Напротив, σ (сигма)-рецепторы больше не считаются опиоидными рецепторами, потому что их активация не отменяется обратным опиоидным агонистом налоксоном, они не обладают высокоаффинным связыванием с классическими опиоидами, и они стереоселективны для декстровращающихся изомеров, в то время как другие опиоидные рецепторы являются стереоселективными для левовращающих изомеров. Кроме того, существует три подтипа μ-рецептора: μ1 и μ2 и вновь обнаруженный μ3. Другим рецептором клинической значимости является опиоидоподобный рецептор 1 (ORL1), который участвует в ответах на боль, а также играет важную роль в развитии толерантности к агонистам μ-опиоидов, используемым в качестве анальгетиков. Это все рецепторы, связанные с G-белком, действующие на нейротрансмиссию ГАМК. Фармакодинамический ответ на опиоид зависит от рецептора, с которым он связывается, его сродства к этому рецептору, и того, является ли опиоид агонистом или антагонистом. Например, супраспинальные анальгетические свойства опиоидного агониста морфина опосредуются активацией μ1-рецептора; угнетение дыхания и физическая зависимость – μ2-рецептором; и седативная и спинальная анальгезия – κ-рецептором. Каждая группа опиоидных рецепторов выдает отдельный набор неврологических ответов, причем, подтипы рецепторов (например, μ1 и μ2) обеспечивают еще более [измеряемые] специфические ответы. Уникальным для каждого опиоида является его отчетливая аффинность связывания с различными классами опиоидных рецепторов (например, опиоидные рецепторы μ, κ и δ активируются при разных величинах, в зависимости от специфического связывания с рецептором опиоидов). Например, опиатный алкалоид морфин проявляет с высокой аффинностью связывание с μ-опиоидным рецептором, тогда как кетазоцин проявляет высокое сродство к рецепторам k. Именно этот комбинаторный механизм позволяет использовать такой широкий класс опиоидов и молекулярных конструкций, каждый со своим собственным уникальным профилем эффектов. Их индивидуальная молекулярная структура также отвечает за их разную продолжительность действия, в результате чего метаболический распад (такой как N-деалкилирование) ответственен за метаболизм опиоидов.

Функциональная избирательность

Новая стратегия развития лекарственного средства учитывает трансдукцию сигнала рецептора. Эта стратегия направлена на увеличение активации желательных путей передачи сигналов при одновременном снижении воздействия на нежелательные пути. Эта дифференциальная стратегия получила несколько названий, включая функциональную селективность и предвзятый агонизм. Первый опиоид, который был преднамеренно разработан как предвзятый агонист и помещен в клиническую оценку, представляет собой препарат олисеридин. Он показывает анальгетическую активность и сниженные побочные эффекты.

Сравнение опиоидов

Были проведены исследования для определения коэффициентов эквивалентности, сравнивающих относительную эффективность опиоидов. Учитывая дозу опиоида, для определения эквивалентной дозы другого опиоида, используется таблица равной аналгезии. Такие таблицы используются в практике смены опиоидов и для описания опиоидов по сравнению с морфином – эталонным опиоидом. Таблицы равной аналгезии обычно включают периоды полувыведения лекарств, а иногда и дозы одного и того же препарата в зависимости от пути введения, такие как морфин: пероральный и внутривенный.

Использование

Количество выписываемых опиоидов в США увеличилось с 76 миллионов в 1991 году до 207 миллионов в 2013 году. 38) В 1990-х годах, назначение опиоидов значительно увеличилось. После использования почти исключительно для лечения острой боли или боли из-за рака, опиоиды теперь назначаются вообще для людей, страдающих хронической болью. Это сопровождалось повышением частоты случайной зависимости и случайной передозировки, приводящей к смерти. По данным Международного комитета по контролю над наркотиками, Соединенные Штаты и Канада возглавляют потребление опиоидов по рецептам на душу населения. Количество опиоидных рецептов в Соединенных Штатах и Канаде вдвое превышает потребление в Европейском союзе, Австралии и Новой Зеландии. Определенные группы населения оказались затронуты опиоидной зависимостью больше, чем другие, включая общины стран первого мира и малообеспеченные слои населения. Специалисты органов общественного здравоохранения говорят, что это может быть результатом отсутствия или высокой стоимости альтернативных методов лечения хронической боли. 39)

История

Опиоиды относятся к числу самых древнейших в мире лекарственных препаратов. 40) Медицинское, рекреационное и религиозное использование опийного мака предшествует нашей эре. В 19-м веке, морфин был выделен и продан и изобретена подкожная игла, которая позволила быстро вводить первичное активное соединение. Были изобретены синтетические опиоиды и биологические механизмы, обнаруженные в 20-м веке. Неклиническое использование было криминализовано в Соединенных Штатах в соответствии с Законом Харрисона о налогах на наркотики 1914 года и другими законами по всему миру. С тех пор, почти все неклиническое использование опиоидов оценивалось в 0 баллов по шкале одобрения почти каждого социального учреждения. Однако, в докладе Департамента по морфиновой и героиновой зависимости Соединенного Королевства 1926 года, под председательством президента Королевского колледжа врачей, подтвердился медицинский контроль и установилась «британская система» контроля, которая продолжалась до 1960-х годов; в Законе США о контролируемых веществах 1970 года заметно смягчилась суровость Закона Харрисона. До двадцатого века, институциональное одобрение часто было выше, даже в Европе и Америке. В некоторых культурах, одобрение опиоидов было значительно выше, чем у алкоголя. Опиаты использовались для лечения депрессии и тревоги до середины 1950-х годов. 41)

Общество и культура

Определение

Термин «опиоид» возник в 1950-х годах 42) . Он сочетает в себе части «опиум» + «-оид», что означает «опиатный» («опиаты», являющиеся морфием и аналогичными препаратами, полученными из опиума). В первом научном издании, использующем его в 1963 году, была приведена сноска: «В этой статье термин «опиоид» используется в том смысле, который первоначально был предложен Джорджем Х. Ачесоном (личное сообщение) для обозначения любого химического соединения с морфиноподобными действиями». К концу 1960-х годов, исследования показали, что опиатные эффекты опосредуются активацией специфических молекулярных рецепторов в нервной системе, которые называются «опиоидными рецепторами». Определение «опиоид» позднее было уточнено. Оно относится к веществам, которые имеют морфиноподобную активность, опосредованную активацией опиоидных рецепторов. В одном современном учебнике по фармакологии говорится: «термин «опиоид» относится ко всем агонистам и антагонистам опиоидных рецепторов с морфиноподобной активностью, а также к естественным и синтетическим опиоидным пептидам». Другая фармакологическая ссылка устраняет морфиноподобное требование: «Опиоид, более современный термин, используется для обозначения всех веществ, как природных, так и синтетических, которые связываются с опиоидными рецепторами (включая антагонисты)». Некоторые источники определяют термин «опиоид», исключая опиаты, а другие используют опиат всесторонне, вместо опиоида, но опиоид используется включительно и считается современным, предпочтительным термином и широко используется.

Усилия по сокращению злоупотребления в США

В 2011 году, администрация Обамы опубликовала информационный документ, в котором описывался план администрации по борьбе с опиоидной наркоманией. Проблемы, связанные с наркоманией и случайной передозировкой, были затронуты многочисленными другими медицинскими и правительственными консультативными группами по всему миру. 43) . С 2015 года, программы контроля за лекарствами по рецепту существуют в каждом штате, кроме одного. Эти программы позволяют фармацевтам и назначающим врачам обращаться к истории рецептов пациентов, чтобы выявить подозрительное использование. Однако, опрос американских врачей, опубликованный в 2015 году, показал, что только 53% врачей использовали эти программы, а 22% не знали о доступности этих программ. Центрам по контролю и профилактике заболеваний было поручено создать и опубликовать новое руководство, которое активно лоббировалось. В 2016 году, Центры Соединенных Штатов по контролю и профилактике заболеваний опубликовали свое Руководство по назначению опиоидов при хронической боли, рекомендуя использовать опиоиды только тогда, когда ожидается, что преимущества для лечения боли перевесят риски, а затем будут использоваться в наименьшей эффективной дозе, избегая одновременного употребления опиоидов и бензодиазепинов. 10 августа 2017 года, Дональд Трамп объявил опиоидный кризис национальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения. 44)

Глобальный дефицит

Морфин и другие лекарства на основе мака были определены Всемирной организацией здравоохранения как важные для лечения сильной боли. По состоянию на 2002 год, семь стран (США, Великобритания, Италия, Австралия, Франция, Испания и Япония) используют 77% мировых поставок морфина, в результате чего многие развивающиеся страны испытывают дефицит препаратов для лечения боли. Текущая система поставок сырых маковых материалов для изготовления маковых лекарств регулируется Международным комитетом по контролю над наркотиками в соответствии с положениями Единой конвенции 1961 года о наркотических средствах. Количество макового сырья, которое каждая страна может требовать ежегодно на основе этих положений, должно соответствовать оценке потребностей страны, взятых из национального потребления в течение предыдущих двух лет. Во многих странах, морфин назначают крайне редко из-за высоких цен и отсутствия практики и обучения персонала по выписыванию лекарств на основе мака. Всемирная организация здравоохранения в настоящее время работает с администрациями из разных стран для обучения работников органов здравоохранения и разработки национальных правил в отношении рецептурных лекарств для облегчения назначения лекарств на основе мака. 45) Еще одна идея для увеличения доступности морфина предлагается Советом Сенлиса, который предлагает в рамках своего предложения по афганскому морфину, что Афганистан может предоставить дешевые лекарства для облегчения боли для развивающихся стран в рамках системы снабжения второго уровня, которая будет дополнять нынешнюю систему.

Рекреационное использование

Опиоиды могут вызывать сильную эйфорию и часто используются в рекреационных целях. Традиционно связанные с незаконными опиоидами, такими как героин, опиоиды, отпускаемые по рецепту, используются нелегально в рекреационных целях. Неправильное использование наркотиков и немедицинское использование включают использование лекарств по причинам или в дозах, отличных от предписанных. Неправильное использование опиоидов может также включать предоставление лекарств лицам, для которых они не были назначены. Такая утечка может рассматриваться как преступления, наказуемые тюремным заключением во многих странах. В 2014 году, почти 2 миллиона американцев злоупотребляли или зависели от опиоидов, отпускаемых по рецепту 46) .

Классификация

Существует ряд классов опиоидов:

Некоторые менее важные опиумные алкалоиды и различные вещества с опиоидным действием также встречаются в других местах, включая молекулы, присутствующие в кратоме, растениях Corydalis и Salvia divinorum, а также в некоторых видах мака, помимо Papaver somniferum. Существуют также штаммы, которые продуцируют обильное количество тебаина, важного сырья для производства многих полусинтетических и синтетических опиоидов. Из более чем 120 видов мака, только два производят морфин. Среди анальгетиков существует небольшое количество веществ, которые действуют на центральную нервную систему, но не на систему опиоидных рецепторов, и поэтому не имеют ни одного из других (наркотических) качеств опиоидов, хотя они могут вызывать эйфорию, снимая боль – эйфорию, которая, благодаря тому, как она производится, не составляет основу привыкания, физической зависимости или наркомании. Прежде всего, среди них нужно отметить неффам, орфенадрин и, возможно, фенилтолоксамин или некоторые другие антигистамины. Трициклические антидепрессанты также оказывают болеутоляющее действие, но они, как считается, делают это, косвенно активируя эндогенную опиоидную систему. Парацетамол является преимущественно центрально-действующим (не наркотическим) обезболивающим, который опосредует свои эффекты, действуя на нисходящие серотонинергические (5-гидрокситриптаминергические) пути, увеличивая высвобождение 5-НТ (которое ингибирует высвобождение болевых медиаторов). Он также снижает активность циклооксигеназы. Недавно было обнаружено, что большая часть или вся терапевтическая эффективность парацетамола обусловлена метаболитом АМ404, который усиливает выделение серотонина и ингибирует поглощение анандамида. Другие анальгетики работают периферически (т. е., не на мозге или спинном мозге). Исследования начинают доказывать, что морфин и связанные с ним лекарства действительно могут иметь периферические эффекты, такие как гель морфина, работающий на ожогах. Недавние исследования обнаружили опиоидные рецепторы на периферических сенсорных нейронах. Значительное количество (до 60%) опиоидной анальгезии может быть опосредовано такими периферийными опиоидными рецепторами, особенно при таких воспалительных состояниях, как артрит, травматическая или хирургическая боль. Воспалительная боль также притупляется эндогенными опиоидными пептидами, активирующими периферические опиоидные рецепторы. 47) В 1953 году было обнаружено, что люди и некоторые животные естественным образом производят небольшое количество морфина, кодеина и, возможно, некоторые из их более простых производных, такие как героин и дигидроморфин, в дополнение к эндогенным опиоидным пептидам. Некоторые бактерии способны продуцировать некоторые полусинтетические опиоиды, такие как гидроморфон и гидрокодон, когда они живут в растворе, содержащем морфин или кодеин, соответственно. Многие из алкалоидов и других производных опийного мака не являются опиоидами или наркотиками; лучшим примером является папаверин, вещество, расслабляющее гладкую мускулатуру. Носкапин является маргинальным случаем, так как он обладает эффектами ЦНС, но не обязательно подобен морфину, и, вероятно, он относится к особой категории. Декстрометорфан (стереоизомер левометорфана, полусинтетический опиоидный агонист) и его метаболит декстрорфан не имеют никакого опиоидного анальгетического эффекта, несмотря на их структурное сходство с другими опиоидами; вместо этого, они являются мощными антагонистами NMDA и агонистами сигма-1 и 2-рецепторов и используются во многих внерецептурных средствах для подавления кашля. Сальвинорин А является уникальным селективным, мощным агонистом ĸ-опиоидного рецептора. Тем не менее, он не считается опиоидом, потому что:

Эндогенные опиоиды

Опиоидные пептиды, которые производятся в организме, включают:

β-эндорфин экспрессируется в клетках Pro-opiomelanocortin (POMC) в дугообразном ядре, в стволе мозга и в иммунных клетках, и действует через μ-опиоидные рецепторы. β-эндорфин имеет много эффектов, в том числе, воздействует на сексуальное поведение и аппетит. β-эндорфин также секретируется в кровоток из гипофизарных кортикотропов и меланотропов. α-неоэндорфин также экспрессируется в клетках POMC в дугообразном ядре. met-энкефалин широко распространен в ЦНС и в иммунных клетках; [met]-энкефалин является продуктом гена проэнкефалина и действует через μ и δ-опиоидные рецепторы. leu-энкефалин, также являющийся продуктом гена проэнкефалина, действует через δ-опиоидные рецепторы. Диорфин действует через κ-опиоидные рецепторы и широко распространен в ЦНС, в том числе, в спинном мозге и гипоталамусе, включая, в частности, дугообразное ядро и в окситоциновых и вазопрессиновых нейронах в супраоптическом ядре. Эндоморфин действует через μ-опиоидные рецепторы и более эффективен, чем другие эндогенные опиоиды на этих рецепторах.

Источник: http://lifebio.wiki/%D0%BE%D0%BF%D0%B8%D0%BE%D0%B8%D0%B4%D1%8B