Эпидуральная стимуляция

Аникин Сергей Александрович



Врач — Нейрохирург, Кандидат медицинских наук.

Город Санкт — Петербург.

Запись на консультацию по телефону: ,

СТИМУЛЯЦИЯ СПИННОГО МОЗГА (SCS)

Метод лечения хронического болевого синдрома, спастики, нарушения функции тазовых органов.

Оглавление:

Эффект достигается при помощи электрических импульсов, которые доставляются электродами, имплантированными в эпидуральное пространство.

— Электрические импульсы активируют тормозящие боль нейроны в заднем роге спинного мозга, в результате чего чувство боли уменьшается;



— Стимуляция также вызывает парестезию (ощущение мягкой приятной вибрации) в зоне, откуда происходит боль, и ее округе;

— Применение SCS считается успешным, если удалось достичь более чем 50%-ного уменьшения боли по визульно-аналоговой шкале;

— Однако 30%-ное уменьшение боли также является клинически значимым

— Ежегодно болеепациентам во всем мире имплантируются нейростимуляторы для лечения хронической невропатической боли;

Электроды соединяются с нейростимулятором, который имплантируется подкожно.



На сегодняшний день консервативные методы лечения не всегда обеспечивают достаточное обезболивание.

— Фармакотерапия, как правило, является первым и главным методом лечения, однако;

— Более 50% пациентов остаются недовольными фармакотерапией, независимо от применяемого лекарства.

— Многие лекарства вызывают различные побочные эффекты.

Невропатическая боль (НБ) может быть фармакорезистентной (лекарства не приносят желаемого облегчения или вызывают непереносимые побочные эффекты).



Нейростимуляция является альтернативным методом лечения пациентов с НБ, в случае если традиционные консервативные методы лечения не приносят желаемого результата.

ТН предполагает имплантацию электрода, который является частью системы для проведения теста. Введение электрода осуществляется под местной анестезией. Благодаря ТН уже на операционном столе удается получить анальгетический (обезболивающий) эффект, а также с большей долей вероятности прогнозировать эффективность нейростимуляции еще до имплантации всей системы.

Тестовый период в течение 7-10 дней проводится в амбулаторных условиях, приближенных к повседневным, для лучшей оценки больным динамики болевого синдрома и влияния его на повседневную активность. В тестовом периоде проводится подбор оптимальных параметров электростимуляции.

Если по результатам ТН удалось достичь 50% — го снижения боли по шкале Визуально-аналоговой шкале (шкала оценки интенсивности боли), то пациенту может быть имплантирована система нейростимуляции полностью. В случае же неудачи, встанет вопрос о переходе на следующую ступень.

Отдельно следует отметить, что при некоторых болевых синдромах, например при травматическом отрыве корешков нервного сплетения пациентам производятся хирургические вмешательства, например DREZ-операция. При грыже межпозвоночного диска — соответствующее иссечение грыжи. А при онкологических болях — хордотомия.



Обязательное условие: Перед установкой нейростимулирующей системы проводится тестовая стимуляция (см. выше), при которая позволяет врачу убедиться в эффективности методики.

Компоненты SCS-системы компании Boston Scientific.

Система состоит из трех основных имплантируемых частей. Они могут использоваться унилатерально или билатерально:

— Чрезкожный цилиндрический или хирургический электрод

Неимплантируемые компоненты системы



К неимплантируемым компонентам системы относятся пульт пациента и программатор врача, которые используются для управления нейростимулятором.

Программатор врача N’Vision. Используется для программирования нейростимуляторов. Параметры импульсов, вырабатываемых нейростимулятором, могут быть неинвазивно изменены при помощи программатора врача. Программатор передает настройки нейростимулятору дистанционно при помощи радиочастотной связи.

Пульт пациента. Пульт пациента-это портативное устройство, которое позволяет пациенту самостоятельно включать и выключать нейростимулятор,когда это необходимо, а также проверять уровень заряда батареи нейростимулятора.

К преимуществам стимуляции спинного мозга SCS относятся:

— возможность коррекции лечебного эффекта в зависимости от самочувствия пациента;

— отсутствие серьезных побочных эффектов и их преходящий характер

Показания для SCS:

1. Невропатическая боль:

— Синдром «оперированного позвоночника» или постламинэктомический синдром;

— Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) I и II типов;



— Болезненные радикулопатии в сочетании с или без болей в пояснице;

2. Невропатическая боль вследствие поражения одного или нескольких периферических нервов

3. Ишемические боли, включая:

— Заболевания сосудов/критическую ишемию нижних конечностей, сопровождающиеся сильной болью (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит).

4. Деафферентационные боли:

— Боли вследствие травмы позвоночника;



— Стенозы позвоночного канала;

5. Терапия спастики и нарушения функции тазовых органов.

1. Тяжелая сопутствующая соматическая патология.

2. Инкурабельная лекарственная зависимость.

3.Неблагоприятное психологическое обследование



4. Наличие в прошлом суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию.

5. Психические нарушения с явными признаками соматизации

6. Недостаточность интеллектуального развития пациента, препятствующая использованию системы для ЭС

7. Активная инфекция в зоне планируемой операции

1. Риск инфекции.



2. Отсутствие стимуляции или прерывистая стимуляция;

3. Изменение локализации ощущений при нейростимуляци;

4.Снижение противоболевого эффекта нейростимуляци, что может привести к возобновлению болей.

Источник: http://www.doctor-anikin.ru/stimulyaciya-spinnogo-mozga-scs

Эпидуральная стимуляция

Институт физиологии им. И.П.Павлова РАН, г. Санкт-Петербург,



*Институт физиопульмонологии МЗ Медпрома РФ, г. Санкт-Петербург

Исследование проведено на 46 пациентах с параплегией и парапарезом нижних конечностей, которым в качестве реабилитационного лечения применяли эпидуральную стимуляцию спинного мозга (ЭССМ). Ее эффективность оценивалась нейрофизиологическими методиками, включающими регистрацию и анализ вызванных потенциалов спинного мозга (ВПСМ) ниже уровня поражения при эпидуральной стимуляции шейного утолщения. Помимо этого, изучались сегментарные механизмы, а также проводилась дифференциальная диагностика функционального состояния проводящих систем спинного мозга. Установлено, что у пациентов с параплегией 30 процедур ЭССМ приводили к появлению первоначально отсутствовавших ВПСМ ниже уровня поражения. У больных с парапарезом характеристики ВПСМ после курса ЭССМ также значительно улучшились. У большинства пациентов ЭССМ вызывала улучшение функционального состояния ретикуло-спинальной и проприоспинальной систем спинного мозга. ЭССМ оказывала положительное влияние и на сегментарные механизмы. Было установлено, что высокочастотная стимуляция (30-70) Гц поясничного утолщения приводит к снижению спастичности мышц ног. Важным открытием явился обнаруженный нами феномен возможности инициации шагоподобных движений, стимуляцией спинного мозга на уровне L2 сегмента. Стимулируя спинной мозг с частотойГц, мы обратили внимание, что ЭССМ первоначально вызывает тоническое сокращение мышц ног, которое спустясек сменяется ритмической, шагоподобной активностью, связанной, по-видимому, с активацией спинальных генераторов шагательных движений. Обсуждаются возможности внешнего управления генераторами для регуляции двигательных функций больных с параплегией.

Источник: http://mks.ru/library/text/biomedpribor/98/s6t3.htm

Применение метода хронической эпидуральной стимуляции спинного мозга

Стимуляция спинного мозга: нейромодуляционный способ влияния на активность нервной системы

Стимуляция спинного мозга является одним из эффективных методов управления «трудной» болью и относится к нейромодуляционным способам влияния на активность нервной системы. Методы нейромодуляции — это малоинвазивные оперативные вмешательства, которые связаны с электрической и/или медиаторной стимуляцией различных отделов нервной системы.

Разработанные и внедренные в клиническую практику в 70-х годах прошлого века способы электроимпульсного воздействия на задние столбы спинного мозга открыли новые возможности противоболевой терапии. Используя хроническую электростимуляцию, можно получать желаемые клинические эффекты, не разрушая ткани, т.е. данная методика принципиально отличается от применяемых ранее деструктивных процедур, таких как нейротомия, ризотомия, миелотомия и т.д.



Технология хронической эпидуральной стимуляции задних столбов спинного мозга применяется в мире на протяжении 30 лет. В нашей стране до сих пор частота использования этого эффективного метода в лечении боли остается низкой.

Термин «трудной» боли не является строго академическим. Тем не менее, он часто используется в научных статьях, посвященных консервативным и хирургическим способам лечения хронической боли. Данный термин даже вынесен в название блестящей монографии отечественных авторов по функциональной нейрохирургии, недавно вышедшей в печать. Под термином «трудная боль» мы подразумеваем хронический медикаментозно-резистентный нейропатический болевой синдром.

Нейропатическая боль имеет четкое определение, принятое Международной Ассоциацией изучения боли. Это боль, вызванная повреждением того или иного отдела нервной системы. Данный вид боли имеет ряд признаков и симптомов, хорошо известных и описанных разными авторами: аллодиния (болевая реакция на не болевой стимул), механическая и/или термальная гипералгезия (избыточный ответ на болевой стимул), гиперпатия (усиление боли на повторное раздражение).

Также для нейропатической боли характерны вегетативные расстройства (снижение локальной перфузии тканей, гипер- и гипогидроз, локальный остеопороз). Кроме того, нейропатическая боль может усиливаться при психоэмоциональных нагрузках.

Прием обычных аналгетиков, как правило, не приносит облегчения пациентам, страдающим нейропатическими болевыми синдромами . Влияют на нейропатическую боль антиконвульсанты и антидепрессанты, но и они часто не приносят облегчения и обладают значительными побочными эффектами.



При хронизации болевого процесса нейропатическая боль сама становится «болезнью», зачастую вне зависимости от начального этиологического фактора. Таким образом, общим показанием для применения метода спинальной стимуляции являлось наличие у пациента длительно текущего болевого нейропатического синдрома, резистентного к различным видам консервативного лечения (медикаменты, медикаментозные блокады, физиолечение, акупунктура, психотерапия).

Начиная заниматься лечением данной группы пациентов, мы четко отдавали себе отчет в том, что вступаем в поле паллиативной медицины, так как радикально избавить длительно страдающих пациентов от интенсивных болей мы не сможем. Нашей целью являлось улучшить качество жизни больных с нейропатической болью, т.е. постараться помочь им эффективно «управлять» своей болью.

За период с февраля 2007 по апрель 2010 г. было прооперировано 62 пациентов с различными болевыми нейропатическими синдромами. Более половины общего числа больных (42 пациента) ранее перенесли операции по поводу поясничных дегенеративных компрессионных синдромов.

Другие нозологии представлены доброкачественными спинальными опухолями (5 пациентов), травмами нервов (5 пациентов), травматическими грыжами дисков на среднегрудном уровне (двое больных), два пациента с т.н. «уровневыми» болями при нижней параплегии в результате позвоночно-спиномозговой травмы на поясничном уровне, 3 пациента с т.н. постхирургическими синдромами (1- после торакотомии, 2 — после герниотомии с клиникой повреждения п. Illioingvinalis), 2 пациента с диабетической полинейропатией и 1 пациент с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей после серии шунтирующих и реваскуляризирующих сосудистых вмешательств.

Все пациенты, за исключением пациентов с диабетической полинейропатией, неоднократно оперированы ранее по поводу основного заболевания. Все пациенты длительно лечились у врачей различных специальностей (нейрохирургов, неврологов, физиотерапевтов). У всех больных применение консервативных методов лечения и дальнейшие хирургические операции оказались безуспешными.



Основные причины и исследования болевого синдрома

Болевой синдром у них носил нейропатический характер и обладал клиническими признаками, характерными для этого вида боли (гиперестезия, гиперальгезия, гиперпатия, аллодиния). Во всех случаях боли носили стойкий фармакорезистентный характер на нестероидные препараты, антиконвульсанты и антидепрессанты; ни один пациент из нашей группы не принимал наркотические аналгетики.

Интенсивность болевых ощущений оценивалась по визуально аналоговой шкале (VAS), у всех пациентов показатели VAS были выше 5 баллов. Также мы оценивали состояние восприятия боли пациентом по уровню удовлетворения (level of satisfaction) в дополнение к VAS, то есть больных спрашивают, насколько, по их мнению, улучшилось их состояние (насколько уменьшилась боль) — и иногда степень улучшения не коррелирует с цифрами VAS.

Например, больной говорит, что его боль снизилась с 6 баллов до 4 — получается 30% улучшение. Но при оценке уровня удовлетворения (level of satisfaction) он заявляет, что боль на 70% меньше — это, скорее всего, связано с нелинейным характером VAS, то есть 2/10 это не 20% от 10/10, а где-то процентов 5 в восприятии больного.

Все пациенты подверглись двухэтапному хирургическому вмешательству. На первом этапе пациентам имплантировался один электрод (в 4 случаях два эпидуральных электрода) в заднее эпидуральное пространство под местной анестезией (Pisces Quad Plus; PiscesZQuadPlus; Resume II, Medtronic). Электроды вводили пункционно (54 наблюдений) или устанавливали открытым способом (8 случаев).

Сразу на операционном столе выполнялась тестовая стимуляция, оценивался характер возникающих парестезии, зона распространения последних, что позволяло скорректировать положение электрода. Средняя продолжительность тестового периода составила 5 дней.



На втором этапе пациентам в условиях общей анестезии выполнялась имплантация подкожного программируемого генератора импульсов (Itrel 3; Synergy, Medtronic). Электрод соединялся с генератором с помощью тонкого кабеля-удлинителя. Затем выполнялось программирование генератора.

В тестовом периоде у 52 пациентов (83,9%) получен хороший противоболевой эффект, подобраны параметры стимуляции (полярность электродов, частота, длительность и амплитуда импульсов). У 10 пациентов (16,1%) в тестовом периоде не удалось добиться уменьшения интенсивности болевого синдрома. У пациентов с тест-негативным периодом в условиях местной анестезии удаляли эпидуральный электрод и генератор не имплантировали.

Основные исследования болевого синдрома по шкале VAS

Все пациенты с положительным тест-периодом отмечали появление чувства легкого покалывания и/или теплых волн в той части тела, где они обычно чувствовали боль. Эти ощущения были комфортными для пациентов. Сразу после операции у этой группы больных показатели VAS были не выше 5 баллов, также показатели уровня удовлетворения были в пределах 50-90%. Катамнез в нашей группе больных составил от 1 до 26 месяцев.

Шестеро пациентов (9,7% от общего числа больных и 11,5% от пациентов с положительным тестовым периодом) в срокимесяцев после операции стали отмечать уменьшение противоболевого эффекта от проводимой стимуляции. Мы расценили это явление как «эффект привыкания к стимуляции». Таким образом, в нашей серии из 62 пациентов стойкого эффекта от противоболевой стимуляции удалось добиться у 46 больных (74,2%). Возможно, с увеличением срока наблюдения за оперированными больными мы получим уменьшение количества хороших результатов.

Таким образом, отбор пациентов для применения данной методики должен производиться с крайней тщательностью в строгом соответствии со следующими критериями:


  • инвалидизирующий характер болевого синдрома;
  • отсутствие грубых психологических расстройств у пациента;
  • пациент должен адекватно оценивать свое состояние и возможности предстоящего хирургического лечения;
  • наличие хорошего противоболевого эффекта в тестовом периоде;
  • пациент в ходе операции и в послеоперационном периоде должен быть способен правильно выполнять инструкции врача и периодически проходить контрольное обследование .

Этот метод не является панацеей от всех бед, а его клиническая эффективность, по данным масштабных и многолетних исследований, не превышает 55-70%, т.е. потенциальный процент фиаско довольно высок. Ввиду этого тщательный отбор пациентов является пусть не абсолютной, но все же страховкой от получения отрицательного результата и разочарования как пациента, так и хирурга.

Новость разместил Коршунов Антон Викторович,

Источник: http://spinet.ru/news/?id=880

Стимуляция спинного мозга

Стимулятор спинного мозга используют для лечения хронических болей, воздействуя на спинной мозг пульсирующими электрическими сигналами. Стимуляция спинного мозга (ССМ) в простейшем варианте осуществляется с помощью стимулирующих электродов, имплантируемых в эпидуральную область, и генератора электрических импульсов, имплантируемого подкожно в нижнюю часть живота или ягодиц, а также соединительных проводов и устройства дистанционного управления генератором.

Начало электротерапии боли с использованием нейростимуляции относится к 1965 году, когда Mekzack et Wall [1] опубликовали впервые периферийную теорию о механизме контроля нервных болей в спинных отростках спинного мозга. Основываясь на этой теории, Shealy et al. [2] в 1971 году произвели первую имплантацию ССМ на дорсальной поверхности спинного мозга для лечения хронических болей. В свою очередь, Shimogi et al.[3] опубликовали первое сообщение об анальгезирующем эффекте эпидуральной стимуляции головного мозга.



С тех пор методы лечебной нейростимуляции прошли период технического усовершенствования и широкого клинического применения[4].

В современной медицине лечения боли методы нейростимуляции используют в клинической практике в ряде случаев:

  1. для стимуляции периферических нервов
  2. для стимуляции спинного мозга
  3. для стимуляции глубинных структур головного мозга
  4. для стимуляции моторной коры

Нейрофизиологический механизм воздействия стимуляции на спинной мозг выяснен не до конца. Так, Linderoth et al. [5,6] отмечают, что анальгезирующий эффект при ССМ , используемом в случае невропатических болей, может значительно отличаться от наблюдаемого при анальгезии ишемий конечностей. Относительно невропатических болей экспериментально установлено, что ССМ вызывает локальные нейрохимические изменения в отростках спинного мозга, подавляя гиперэксцибильность нейронов. В ряде экспериментов подтвердилось увеличение уровня GABA, высвобождение сератонина и, возможно, подавление действия ряда раздражающих аминокислот, включая глютамин и аспарат. В сою очередь, в случае ишемических болей конечностей, кажется, что агальгезия возникает благодаря восстановлению снабжения необходимым количеством кислорода.[4] Этот эффект может выполнять функцию посредника в ингибиции симпатической системы, следовательно, способствовать сосудистой дилатации и прочим факторам. Возможно также, что происходит комбинирование обоих механизмов, описанных выше [7].

Основные технические принципы

В простейшем случае ССМ состоит из импульсного генератора с пультом управления, имплантируемых для стимуляции электродов и соединительных проводов, по которым сигнал от генератора поступает на электроды [7].

Генератор имплантируется подкожно, он может быть снабжен батареей и функционирует как приемник радиочастот РЧ, управляемый из внешнего модуля. Тогда он называется имплантируемым импульсным генератором ИПГ, а его батарея заряжается бесконтактно. Поэтому для замены батарейки не требуются хирургические манипуляции.



Приемник радиочастот РЧ управляется внешним передатчиком, Передатчик, выдающий импульсы , содержит легко заменяемую батарею. Больному выдается пульт дистанционного управления для включения и выключения стимулятора. В зависимости от особенностей устройства и указаний хирурга могут меняться параметры стимуляции. Для этого у хирурга имеется программирующее устройство, изменяющее параметры стимуляции в широком диапазоне [7].

Электроды выполнены в виде одной или нескольких рядов металлических пластин с общим выводом, который представляет собой либо перкутанный катетер, либо сужающуюся пластину в виде весла. Электроды могут быть как биполярными, так и мультиполярными.

Перкутанные электроды желательно имплантировать под местной анестезией с минимальным использованием седативных препаратов. Это оптимизирует процесс установки и снижает риск нейротравмы.

Весловидные электроды разиещают на спинном мозге, произведением хирургического разреза с последующей ламинотомией или ламинэктомией под общей анестезией[4]. Размещенные подобным образом электроды меньше подвержены дислокации.

Операция ССМ включает тщательное


  1. размещение электрода в эпидуральном пространстве;
  2. период проверки ( 5 – 7 дней);

Если во время проверки обезболивание оказалось удовлетворительным,

  • проводится позиционирование и закрепление электродов к интерспинальным связкам;
  • Субкутанная имплантация генератора импульсовi;
  • проведение и соединение проводов;
  • Программирование системы под соответствующую модель;
  • Необходимый послеоперационный уход [7].
  • Репрезентативный уровень дермотома спинного мозга позвоночника гораздо выше уровня соответствующего позвонка. Например, типичным местом болей типа ишиаса является уровень дерматома L5/S1) с примерно T10 нервными корешками [7].

    Операция ССМ

    Предоперационная оценка и подготовка:

    • Предоперационную подготовку необходимо проводить амбулаторно перед поступлением в стационар
    • Пациент должен быть обследован на физическую возможность перенести операцию, анестезию и использование седативов.
    • Наиболее распространенным бактериями, которые могут инфицировать систему ССМ, являются Staphylococcus aureus. Пациентам необходимо провести скрининг на митицилин- резистентную Staphylococcus aureus (MRSA) перед имплантацией ССМ. Необходимо взять соскоб из носа, промежности и паха не позднее, чем за месяц до предполагаемой операции ССМ. Пациентам, являющимся носителями MRSA, необходимо провести терапию антибиотиками для ликвидации инфекции.
    • Планируемую локализацию генератора необходимо до операции согласовать с пациентом
    • Принимая во внимание высокую степень опасности инфицирования ССМ, за 30 мин до операции следует провести одноразовое интравенозное введение антибиотиков.
    • Стандартная операционная, снабженная оборудованием для обслуживания после анестезии
    • Операционная и хирургические материалы должны соответствовать условиям проведения имплантаций
    • Рентгенопроницаемый операционный стол
    • Переносный усилитель рентгеновских лучей

    В отделении для послеанестезионного ухода и лечения:

    • ССМ программирование не следует начинать до того, как пациент полностью придет в сознание. Желательно начать программирование, когда пациент уже будет в палате, а острая послеоперационная боль прошла.
    • В послеоперационном периоде за пациентом необходимо тщательное неврологическое наблюдение из-за возможных осложнений типа сдавления спинного мозга, повреждение нервных корешков или спинного мозга, кровотечение и инфекция.

    Уход после выписки из стационара:

    • Пациенту выдается брошюра с описанием того, как проводить обезболивающую терапию
    • Пациент должен еще раз пройти повторную консультацию о специалиста, который принимал участие в имплантации и программировании ССМ
    • Пациент нуждается в постоянном сопровождении в послеоперационном периоде во всех областях, начиная от содействия в управлении командами имплантатом. Физической и психологической реабилитации, медикаментозной коррекции и перепрограммировании системы ССМ.
    • В случае возникновения осложнений, как связанных с ССМ, так и с другими патологиями, необходимо незамедлительно связаться с вертебрологом и ненйрохирургом для проведения необходимого рентгенологического обследования и последующего лечения
    • ССМ представляет собой длительный процесс при лечении хронических заболеваний. Если у пациента отсутствует внутреннее зарядное устройство, ему необходимо повторно вводить ИПГ

    ССМ является эффективной, если болевой участок удается перекрыть парестезией. Выбор электрода определяется тем, какое его положение обеспечивает оптимальную парестезию болезненного отдела.

    Достаточно эффективны доступные мультиполярные электроды (до 16 электродов), стимулируемые общей системой. Пациенту можно ввести два октода (по 8 электродов), размещенных параллельно или в двух различных вертикальных позициях, допускающих два или даже четыре различных билатеральных перекрытия [7].

    Электроды могут быть имплантированы перкутанно посредством эпидуральной иглы, а также хирургическим путем, проводя ламинэктомию и фиксируя электроды к твердой мозговой оболочке.

    Конкретный метод имплантации подбирается для каждого больного индивидуально .

    Обычно электроды кратковременно присоединяются к внешнему стимулятору на время испытания до того, как будет введен ИПГ, к которому их присоединят в дальнейшем.

    Как ИНГ, так и РЧ устройства обычно имплантируют либо в нижнюю часть живота, в нижний задний квадрант ягодицы. Решение о выборе ИПГ либо РЧ зависит от ряда обстоятельств. Если характер болей пациента требует применения множества электродов с высоким уровнем устанавливаемой энергии, пользуются устройством РЧ. Продолжительность действия ИПГ батарей 2 – 8 лет и зависит от потребляемого тока, однако в любом случае не превышает нескольких лет.

    В понятие программирования входит выбор конфигурации стимулирующих электродов, регулирование амплитуды, ширины электрического импульса и его частота. Амплитуда указывает на интенсивность стимуляции, и ее устанавливают в диапазоне 0 – 10 V в зависимости от типа используемого электрода, и типа нерва. Более низкое напряжение выбирают в случае периферических нервов для электродов, выполненных в виде весла. В идеале парестезия должна ощущаться в диапазоне между 2 и 4 V. Диапазон пульсаций колеблется между 100 – 400. Частота волны пульса обычно находится в диапазоне 20 и 120 Hz.

    Это индивидуальный выбор. Часть пациентов выбирает низкие частоты [7].

    Программа стимуляции может быть изменена в процессе лечения или наблюдения пациента.

    1. диагноз, подходящий для осуществления стимуляции
    2. неэффективность консервативной терапии
    3. отсутствуют серьезные проблемы психологического характера
    4. проверочные тесты операции свидетельствуют об исчезновении болей.

    Во время испытательного периода на протяжении по крайней мере 5 – 7 дней необходимо также оценить психическое состояние больного, позволяющее судить об эффнктивности стимуляции. Эта часть протокола весьма существенна как из-за высокой стоимости аппаратуры, так и поскольку процедура носит инвазивный характер. Испытательный период можно считать удачным, если боли пацинта уменьшились более чем на 50% [4].

    Во время операции следует избегать использования однополярной коагуляции. Если она все-таки необходима, референтную пластину необходимо установить так, чтобы компоненты ССМ находились вне воздействия диатермии электрического поля.

    Существует взаимодействие системы МР и ССМ. Магнитное поле млжет привести к дислокации электродов и потерей лечебного эффекта и/или повреждению нерва. Соприкосновение имплантируемых компонентов может вызвать дискомфорт. Повреждение тканей или дисфункцию устройства. Кроме того, электроды могут видоизменить качество изображения исследуемого места. Альтернативным методом исследования является КТ или миэлография. В случае, если МР необходимо, ССМ приходится извлечь.

    Относительным противопоказанием к ССМ является наличие сердечного стимулятора. Если существует опасность несовместимости, кардиостимулятор следует перепрограммировать.

    Пациента следует предупредить о том, что в аэропортах и во время иных проверок на безопасность у него будет обнаружено наличие ССМ.

    Лечебные процедуры типа коротковолновой диатермии, микроволновой диатермии и ультразвуковой диатермии больным с ССМ опасны.

    ССМ в США наиболее часто используют при синдроме оперированной спины (СОС) и при периферических ишемических болях в Европе.

    СОС рассматривают как синдром смешанных болей – невропатических и ноцецептивных, присутствуют постоянные и возвратные боли в шейном, грудном и, главным образом, в поясничном отделе позвоночника и/или отдающие в ногу после проведенной операции на спине.

    Эффективность ССМ при СОС подтверждена множеством исследований, особенно в случае хронических односторонних радикулопатических болей по типу ишиаса, особенно в случае неэффективности предыдущего консервативного лечения. [ 8, 9, 10, 11, 12].

    Лечение с использованием ССМ показано при «неизлечимых» болях нижних конечностей [13].

    Используя ССМ, путем модулирования функций симпатической нервной системы и благодаря росту норепинефрина, удается избавиться от «неизлечимых» стенокардических болей [14] и понизить вероятность стенокардических приступов.

    ССМ используется также для лечения больных с постоянными мигренями. В этом случае электроды имплантируются билатерально в субокципитальную область[15].

    ССМ в мире производится нескольким тысячам пациентов в год.

    Осложнения при операциях ССМ в течение последних 7 лет, исходя из литературных данных [4], констатированы в 19,5% случаев. Наблюдалась инфекция с эпидуральным абсцессом, гематомы (субкутанные или эпидуральные). При использовании перкутанной имплантации более часто наблюдалась ликворея и цефалгия после люмбальной пункции. Это является причиной для отказа от ССМ.. Было также несколько случаев ощущения дискомфорта в месте имплантации ИПГ, серома и непродолжительная параплегия. В качестве осложнений, вызванных непосредственно электродами, отмечена миграция электродов, попадание жидкости в соединения электродов, перелом электродов и их отсоединение, а также вращение генератора импульсов.[4].

    Эффективность затрат при лечении хронических болей спины была проведена в 2002 году Kumar et al.[16]. Они проверили (обследовали) 104 пациентов с острыми болями спины. Из них 60 пациентам были имплантированы стимуляторы спинного мозга. Мониторинг обеих групп проводился в течение 5 лет. В группе, подвергшейся имплантации стимуляторов, годовые затраты составляли $29,000 , а во второй группе — -$38,000. В первой группе 15 % вернулись к работе, во второй группе – 0%. В группе больных, не подвергшихся стимуляции, основные затраты пришлись на медикаменты, посещение больницы, визуальная диагностика и исследования, визиты врача. На аналогичную сравнительную эффективность ССМ при длительном мониторинге указывают и другие авторы[ 4, 17].

    Пациент должен быть письменно и устно проинформирован о возможных рисках ССМ, а также о накладываемых ограничениях

    Пациент должен иметь представление об эффективности ССМ и показаниям к операции в его конкретном случае

    Пациент должен быть предупрежден о возможных осложнениях после СММ и конечном результате

    Необходима детальная информация о процедуре ССМ, включая сведения об операционной.

    Пациент должен понимать, что ССМ обеспечит только часть мультидисциплинарного лечения симптомов.

    Пациент должен понимать , что может потребоваться повторная операция

    При включенном устройстве ССМ больной не имеет права ездить, карабкаться или работать с опасными машинами и устройствами, ему следует быть осторожным с выбором активных действий и нагрузок. В противном случае непредвиденные обстоятельства могут стать причиной дистракции ССМ или вызвать иной нежелательный эффект.

    Источник: http://www.neurosurgeon.lv/ru/?p=63

    Эпидуральная стимуляция

    В нейрохирургической практике часто встречаются больные с отсутствием «субстрата» для хирургического вмешательства. Современная нейрохирургия располагает большим арсеналом методов лечения, которые не являются этиологическим, но, эффективно воздействуя на патогенетические механизмы, купируют основные симптомы заболевания и предотвращают развитие грозных осложнений, что значительно улучшает качество жизни пациента. Эти методики объединены в отдельное направление – функциональную нейрохирургию.

    Данное направление сформировалось на стыке неврологии, нейроанатомии, нейрофизиологии и нейропсихологии, поэтому в большинстве клиник мира в ходе функционального нейрохирургического вмешательства непосредственное участие помимо нейрохирурга принимают неврологи, нейрофизиологи и нейропсихологи. Функциональная нейрохирургия не является альтернативой консервативного неврологического лечения. С помощью таких методик можно устранить наиболее тягостные симптомы заболевания, расширить возможности консервативного лечения, снизить выраженность и тяжесть побочных эффектов действия медикаментов, а в некоторых случаях даже отказаться от приема препаратов. При этом функциональная нейрохирургия относится к минимально инвазивным методам хирургического лечения.

    Современная функциональная нейрохирургия охватывает большое количество заболеваний нервной системы. Это хронические болевые синдромы, болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, торсионная мышечная дистония, в том числе ее локальная форма – спастическая кривошея, некоторые формы рассеянного склероза, сирингомиелия, детский церебральный паралич (ДЦП), последствия травм головного и спинного мозга и др.

    Ранее эти заболевания лечились только консервативными методами. Больные с нарушениями движений, жестокими болями, порой приводящими к суицидальным попыткам, грубыми нарушениями тазовых функций длительное время принимали множество разных лекарственных препаратов, которые часто оказывали выраженные побочные действия или даже приводили к ухудшению течения основного заболевания. С развитием современных методов функциональной нейрохирургии у таких больных появились новые перспективы для значительного уменьшения или полного избавления от страданий.

    На современном этапе лечения болевых синдромов не существует единственного эффективного метода – лечение должно быть комплексным. В комплексе лечения тяжелых болевых синдромов функциональная нейрохирургия играет важную и часто незаменимую роль. Современная хирургия болевых синдромов привлекает не только своей минимальной инвазивностью, эффективностью и безопасностью. Ее основным достоинством является контролируемость и длительность обезболивающего эффекта при своевременном применении [1].

    Боль сопровождает 70 % всех известных заболеваний и патологических состояний [Gureje O., Simon G.E., Von Korff M.A. cross-national study of the course of persistenthfin in primary health care // Pain. 2001. Vol. 92. P. 195–200]. Согласно данным эпидемиологических исследований, той или иной болью страдают до 64 % в популяции. Среди пожилых пациентов распространенность боли достигает 78 % [Павленко С.С., Эпидемиология боли // Неврологический журнал. 1999. № 1. С. 41–46].

    По данным отечественных эпидемиологических исследований, распространенность хронических болевых синдромов (без учета онкологических заболеваний) составляет не менее 40 % взрослого населения и эти цифры имеют тенденцию к неуклонному росту [Крыжановский Г.Н. «Важное событие в отечественной медицине» // Научно-практический журнал «Боль», № 1 (1) 2003, с. 4–5] Боль, как правило, поражает людей трудоспособного возраста [Павленко С.С., Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. – Новосибирск: ГП «Новосибирский полиграфкомбинат», 2002. 221с.].

    В Европе от 20–70 пациентов на 100 тысяч населения в год также подвергаются операциям на позвоночнике по поводу вертеброгенных болевых синдромов. От 20 до 40 % пациентов, подвергшихся операции, продолжают испытывать персистирующую или рецидивирующую боль после таких операций. У многих из них со временем развивается медикаментозно-резистентные формы болевого синдрома. Ежегодно в США регистрируется около 50 тысяч случаев, а в Великобритании – 6000 новых пациентов с болевым синдромом оперированного позвоночника.

    Не менее актуальной проблемой современной нейрохирургии и неврологии являются симптомы повреждения спинного мозга в результате травмы. По этой причине тяжелый хронический болевой синдром развивается в 18–63 % случаев [Balazy T.E. Clinical management of chronic pain in spinal cord injury // Cli J. Pain. – 1992. Vol.8, № 2. P. 102–110], высокий мышечный тонус в конечностях – в 70 % случаев.

    Самой частой причиной травматического повреждения спинного мозга является ДТП – 40–70 % закрытых повреждений позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга.

    Разные авторы отмечают, что в России наблюдается неуклонный рост доли повреждений спинного мозга в структуре сочетанной травмы. По данным литературы за последние 70 лет количество больных с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) возросло в 200 раз, и в России ее ежегодно получают более 8 тыс. человек, в США – 10 тысяч.

    Развитие болевого и спастического синдромов при повреждении спинного мозга также отмечаются при воспалительных заболеваниях позвоночного канала – 25–40 % случаев, при нарушении спинального кровообращения – 10–15 % пациентов, в 1–3 % случаев нейродегенеративные заболевания требуют терапевтической и хирургической коррекции боли и спастики.

    Реабилитация больных с повреждением спинного мозга остается недостаточно эффективной, о чем свидетельствует установление I и II групп инвалидности у 80 % больных.

    Совершенствование системы мероприятий по реабилитации больных с повреждением спинного мозга – это решение задач по восстановлению или компенсации нарушенных функций, коррекции сопутствующих синдромов, максимальной адаптации (социальной, профессиональной) данных пациентов в обществе, достижения максимальной независимости, в том числе экономической и профессиональной, улучшение качества жизни.

    На сегодняшний день существуют различные консервативные и хирургические способы снижения мышечного тонуса и болевого синдрома. Одним из методов хирургической коррекции, позволяющим расширить возможности реабилитации пациентов с болевым и спастическим синдромами, является хроническая эпидуральная нейростимуляция спинного мозга. Это метод воздействия на функцию нейронов спинного мозга в определенной зоне с помощью микротоков – нейромодуляции.

    Несмотря на активное использование SCS в течение 30 лет, механизм ее аналгетического воздействия изучен неокончательно. В основу применения нейростимуляции легла теория «Воротного контроля» – блокады болевых импульсов на сегментарном и супрасегментарном уровнях передачи нервного импульса. В целом основы действия SCS сводятся к следующим:

    – электрофизиологическая блокада проведения болевых импульсов [Campbell J.N., Davis K.D., Meyer R.A. / The mechanism by which dorsal column stimulation affects the pain: Evidence for a new hypothesis / Pain 5:S228,–40.; Linderoth B., Dorsal Column Stimulation and Pain: Experimental studies putative Neurochemical and Neurophysiological Mechanisms. Stockholm: Kongl Carolinska Medico Chirurgiska Institutet; 1992];

    – выработка эндогенных антиноцицептивных веществ и усиление нисходящих влияний антиноцицептивной системы [Gardell L.R., Wang R., Burgess S.E. et al. Sustained morphine exp. Induces spinal dynorphin-dependent enhancement of excitatory transrelease from primary afferent fibers // J. Neyrosci. 2002. Vol. 22. 6747–6755];

    – периферическая вазодилатация вследствие воздействия на симпатическую нервную систему [Linderoth B., Fedorcsak I. and Meyerson B.A. / Periheral vasodilataition after spinal cord stimulation: animal studies of putative effector mechanisms / Neurosurgery 28: 187–195, 1991.; Linderoth B., Gherardini G., Ren B., and Lundeberg T / Preemptive spinal cord stimulation reduces ischemia in an animal model of vasospasm / Neurosergery 37:266–271, 1991];

    – модуляция тормозящих надсегментарных влияний на периферические мотонейроны.

    Показаниями для проведения стимуляции являются различные заболевания:

    – «Постламинэктомической синдром», «синдром оперированного позвоночника» (FBSS).

    – Нейропатическая боль вследствие поражения одного или нескольких периферических нервов.

    – Комлексный регионарный болевой синдром I и II типов.

    – Послеампутационные боли в культе конечности.

    – Боль в конечностях, связанная с вазоспастическими состояниями и нейроваскулярными синдромами (болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит).

    – Боли в области малого таза и половых органов, не связанные с патологией внутренних органов.

    – Повышение мышечного тонуса более 2 баллов по шкале ASHWORTH.

    Основными критериями отбора пациентов являются:

    1. Тяжесть болевого синдрома и его влияние на качество жизни больного.

    2. Нейрогенный характер болевого синдрома.

    3. Неэффективность медикаментозного и др. методов консервативного лечения в течение 3 месяцев.

    4. Отсутствие показаний к прямому хирургическому вмешательству.

    5. Положительные результаты тестовой стимуляции.

    Вместе с тем имеются и противопоказания, наиболее частые из которых следующие:

    1. Тяжелая сопутствующая соматическая патология.

    2. Инокурабельная лекарственная зависимость.

    3. Наличие в анамнезе суицидальных попыток, сопровождающих тяжелую психическую патологию.

    4. Психические нарушения с явными признаками соматизации, интеллектуальная ограниченность пациента, препятствующая использованию системы для ЭС.

    Одним из самых важных условий является осведомленность больного о возможностях метода, его ограничениях, возможных осложнениях и ожидаемых результатах. В случае, когда пациенты неадекватно расценивают полученный результат и он не соответствует их завышенным ожиданиям, качество жизни не улучшается.

    Материалы и методы исследования

    Исследованы результаты лечения 28 больных, 19 мужчин и 9 женщин, в возрасте от 22 до 75 лет. У всех больных отмечалось поражение спинного мозга. Последствия спинно-мозговой травмы отмечены в 14 наблюдениях, последствия нарушения спинального кровообращения – у 4 больных, FBSS (постламинэктомический синдром) отмечался в 7 случаях наблюдений, воспалительные заболевания позвоночного канала ‒ у 2 пациентов и рассеянный склероз ‒ у 1 больного.

    Среди исследованных больных у 10 имелось повреждение спинного мозга на шейном уровне, у 14 – на грудном уровне и 4 пациента имели повреждение поясничного отдела спинного мозга. В комплексной терапии у этих больных использовался метод хронической эпидуральной электростимуляции спинного мозга (SCS).

    Имплантация системы для стимуляции осуществлялась в 3 этапа. На 1 этапе проводилась имплантация эпидурального электрода в условиях рентген-операционной. На этом этапе обязательным условием являлось проведение рентгеновского контроля во время пункции эпидурального пространства и введения электрода. В большинстве случаев пункция проводилась на уровне L2 или L3 позвонков.

    После введения электрода в заднее эпидуральное пространство на предполагаемом уровне под контролем тестовой стимуляции проводилась окончательная его установка в «зону интереса». Электрод фиксировался к апоневрозу и с помощью коннектора выводился на поверхность кожи для проведения внешней тестовой стимуляции. В течение последующих 5–7 дней пациенту производилась стимуляция с использованием различных программ. За это время больной и врач имели возможность оценить эффективность стимуляции и решить вопрос о необходимости имплантации всей системы.

    В случае, если пациент отмечал эффект от проводимой стимуляции, на следующем этапе, в условиях операционной, имплантированный электрод с помощью коннектора соединялся с генератором импульсов, который обычно имплантировался в левую подвздошную область. Вся система располагалась в подкожной клетчатке и была полностью «закрытой».

    На следующем этапе проводилось программирование генератора импульсов и подбор оптимальной программы стимуляции с учетом эффективности и энергозатратности батареи генератора.

    Всем пациентам имплантировались 4-контактные цилиндрические электроды и коннекторы, соединяющие электрод с генератором импульсов ITREL3 Medtronic (USA).

    Критериями отбора для хирургического лечения являлись следующие:

    – неэффективность консервативных методов лечения;

    – повышение мышечного тонуса по шкале ASHWORD более 2 баллов;

    – наличие частых спазмов в конечностях;

    – болевой синдром, не купирующийся медикаментозно.

    Противопоказаниями для стимуляции служили:

    – наличие грубых фиксированных контрактур;

    – отсутствие эффекта на этапе тестовой стимуляции;

    Результаты исследования и их обсуждение

    Все больные обследовались по стандартному протоколу, который включал исследование качества жизни пациента и объективные показатели.

    Обследование проводилось до операции имплантации электрода и начала стимуляции. Повторное обследование осуществлялось через 1 месяц стимуляции. Третий и четвертый протоколы обследования больные проходили через 6 месяцев и 1 год после начала стимуляции.

    Качество жизни оценивали с применением опросника SF-36, который состоит из 11 разделов и позволяет оценить субъективную удовлетворенность больного своим физическим и психическим состоянием, социальным функционированием, а также отражает самооценку степени выраженности болевого синдрома. Результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни, т.е. показатели варьировали от 0 до 100, где 100 представляло полное здоровье.

    1. Физическое функционирование (Physical Functioning – PF), отражающее степень, в которой физическое состояние ограничивает выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).

    2. Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning – RP) – влияние физического состояния на повседневную ролевую деятельность (работу, выполнение повседневных обязанностей).

    3. Интенсивность боли (Bodily pain – BP) и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.

    4. Общее состояние здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.

    5. Жизненная активность (Vitality – VT) подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным.

    6. Социальное функционирование (Social Functioning – SF) определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

    7. Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role – Emotional – RE), предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и др.).

    8. Психическое здоровье (Mental Health – MH) характеризует настроение: наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций.

    Шкалы группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья»:

    1. Физический компонент здоровья (Physical health – PH).

    • Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием.

    • Общее состояние здоровья.

    2. Психологический компонент здоровья (Mental Health – MH).

    • Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием.

    При анализе полученных данных в общей группе пациентов в течение 1 года стимуляции мы получили улучшение качества жизни по всем показателям в среднем на 8,039 балла. В сравнении с группой пациентов с выраженными двигательными нарушениями, которым не проводилась стимуляция спинного мозга увеличение показателей качества жизни в среднем составило 9,8 балла.

    В группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга показатели качества жизни по большинству параметров повышались более значительно в сравнении с другими пациентами в среднем на 19,027 балла от исходного уровня в течение 1 года стимуляции. Показатели качества жизни пациентов в этой группе прогрессивно увеличивались в течение года.

    В группе пациентов с повреждением поясничного отдела позвоночника исследуемые показатели увеличились в среднем на 4 балла от дооперационного уровня. Вместе с этим самые незначительные изменения отмечались в группе пациентов с повреждением шейного отдела спинного мозга, в среднем на 0,34 балла на фоне стимуляции. Следует отметить, что исходные показатели качества жизни в этой группе пациентов были выше в сравнении с пациентами с повреждением грудного и поясничного отделов позвоночника.

    Болевой синдром исследовался с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), где 0 баллов соответствует отсутствию боли и максимальное значение 100 баллов – нетерпимой боли. Пациент совместно с врачом самостоятельно определял уровень суммарной боли за последние 24 часа. На фоне стимуляции отмечалось уменьшение болевого синдрома у всех пациентов в среднем на 35–40 % на фоне стимуляции в течение 1 года.

    Мышечный тонус оценивался по модифицированной шкале ASHWORTH от 0 до 4 баллов.

    0 – мышечный тонус не повышен.

    1 – легкое повышение тонуса, периодически со схватыванием и расслаблением или с легким сопротивлением в конце движения.

    1+ – легкое повышение тонуса с феноменом схватывания, после чего сохраняется небольшое сопротивление до конечной точки движения.

    2 – более значимое повышение тонуса практически на протяжении всего объема движения, но пассивное движение выполняется легко.

    3 – значительное повышение тонуса, пассивные движения затруднительны.

    4 – ригидность, невозможность пассивных движений.

    Во всех группах на фоне стимуляции отмечалось снижение мышечного тонуса в сравнении с уровнем до операции в среднем на 1,5 балла. Следует отметить, что в группе пациентов с повреждением грудного отдела спинного мозга на фоне стимуляции мышечный тонус снижался больше, в среднем на 1,8, при этом у пациентов с повреждением шейного отдела мышечный тонус снижался в среднем на 1,2 балла.

    На основании проводимой работы мы пришли к следующим выводам. Исследование качества жизни пациентов с грубыми двигательными нарушениями и хроническими болевыми синдромами позволяет комплексно оценить эффективность проводимой терапии, в том числе эффективность хронической нейростимуляции спинного мозга, программ реабилитации и консервативных методов лечения. Исследуя объективные показатели у пациентов с болевым и спастическим синдромами, следует отметить, что хроническая стимуляция спинного мозга эффективно уменьшает выраженность болевого синдрома и снижает мышечный тонус. Эффективность стимуляции находится в прямой зависимости от определения правильных показаний на дооперационном этапе. Наилучшая эффективность хронической стимуляции спинного мозга отмечалась в группе пациентов с повреждение на уровне грудного отдела позвоночника, при этом наихудшие результаты были получены у пациентов с повреждением спинного мозга на уровне шеи.

    Иванов С.А., д.м.н., профессор кафедры хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета, врач-хирург отделения общей хирургии СОКБ им. Калинина, г. Самара;

    Новикова Н.П., д.м.н., профессор кфедры неврологии и нейрохирургии Самарского государственного медицинского университета, г. Самара.

    Источник: http://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31327